EL RAYO QUE NO CESA.

Ha salido publicado el último numero de Gestión Clínica y Sanitaria y como siempre nos presenta una selección de artículos interesantes.
Comienza aportando una visión crítica de cómo hemos llegado a partir de la nada, a las más altas cotas de la miseria, que diría Groucho Marx, en lo que se refiere a la diversidad sanitaria autonómica y las desigualdades que esto genera.

Cabe mencionar la revisión sistemática (pag 147) titulada: "The value of screening preoperative chest X-rays: a systematic review. Can J Anesth. 2005;52:568-574." por que debería suponer un cambio en nuestra práctica clínica, o más bien en la de los cirujanos y anestesistas.
¿Esta indicado pedir una Rx de tórax en los estudios preoperatorios en pacientes asintomáticos?
El comité asesor de guías técnicas de la Asociación Médica de Ontario (Canadá), tras revisar las guías publicadas sobre la radiografía de tórax preoperatoria señala que no está indicada. y añade que las recomendaciones actuales de solicitud de RXT preoperatorias no se basan en ninguna evidencia científica.
La mayoria de los anestesistas conocen este dato, pero siguen pidiendo la RXT por temor a sus consecuencias legales.


Y no me resisto a comentar el trabajo analizado por Andreu Segura: "Echarse una siesta de media hora tres veces por semana antes de jubilarse: una prescripción higiénica" (en la Pag. 161), donde se concluye que: "Tras controlar las potenciales variables de confusión la siesta en personas aparentemente sanas está inversamente asociada con la mortalidad coronaria y la asociación resulta particularmente clara entre los varones trabajadores".

SEGURIDAD DE AINES Y PETROLEO BARATO.

Me ha llegado a traves de la lista de e-farmacos, una revision sobre la seguridad cardiovascular y gastrointestinal de los AINES publicada por el NHS. No es que diga nada nuevo, pero si algunos matices a tener en cuenta. Ibuprofeno como eleccion, pero dosis diarias de 1200 mgr, mejor que los 1800 que solemos utilizar.
Juan Simo nos envia un interesante artículo, que le han publicado en el Levante sobre la falta de médicos. Concluye con una frase, que resume su percepción de lo que esta pasando. "¿Se pretende que España sea la OPEP mundial de médicos... baratos?"

REHABILITACIÓN VESTIBULAR

Repasando el tratamiento del vertigo posicional benigno, he leido cuarenta veces en qué consistian las maniobras de Semont y Epley, pero lo cierto es que nuna me he enterado.
Una imagen vale más que mil palabras (especialmente en cuanto a movimientos se refiere) asi que he logrado, despues de muchos intentos, grabar en un formato diferente lo que parecia infranqueable: las dichosas maniobras. (Mal vamos a acabar, si lo descubren los del Neurology)
Para los interesados, existe una revision Cochrane sobre el asunto.

LA MEDICACION EN EL MALETIN DEL MEDICO

Despues de unos dias complicados por la falta de medicos en nuestro centro (ya hablaremos del asunto, cuando estemos preparados) , volvemos a la carga con un articulo del Australian Prescriber sobre "Drugs for the doctor´s bag".
Incluye un listado de farmacos para el maletín y una serie de recomendaciones sobre sustancias concretas (Por propia ignorancia, me ha sorprendido lo de no dar tramadol a pacientes que toman ISRS por peligro de síndrome serotoninérgico).
Otro interesante articulo nos ilustra sobre el delicado equilibrio entre los medicos y nuestra relacion con la industria farmaceútica. Hace referencia a una guia de práctica ética que establece unas reglas generales para los médicos australianos.
Por último (y enlazando con el post del dia pasado), hace un repaso de algunas violaciones del código de conducta de medicamentos en Australia con sus correspondientes multas. Estos si que estan preparados.

EL LOBO CON PIEL DE CORDERO.

A través de MEDFAM, la International Society of Drug Bulletins (ISDB) pide que difundamos la siguiente nota de prensa en relacion con la difusion de publicidad de fármacos dirigida al consumidor (DTC). En Europa por el momento esto no es posible, pero parece que van a haber cambios legislativos en este sentido.
Es más trabajoso rebatir medias verdades que una franca mentira. Espero que nadie se sienta ofendido si digo que una de las estrategias que sigue la industria farmacaeutica es provocar una demanda inexistente para después sacar "el remedio"que viene avalado/untado por próceres de la medicina y líderes de opinión.
Ejemplo: la osteoporosis. ¿Quien no sabe hoy dia que es uno de los problemas más importantes de nuestra sociedad? Pues es una media mentira.
Primero se hacen campañas de informacion sobre la magnitud del problema, se crean sociedades de oscura financiación para foementar la difusion y "el estudio" del problema. Se llevan a cabo campañas de medición de masa osea sin pies ni cabeza (con métodos no contrastados ni validados), como si esto sirviese para predecir el que se va a fracturar o no. Se foementa la confusión entre osteoporosis como factor de riesgo de fractura y osteoporosis como enfermedad. Y cuando tenemos a la sociedad entera subjetivamente bien informada y objetivamente el la más absoluta confusión, sacamos la solución. La solución tiene tres formas de presentación, segun Carmen Maura, a saber: una diaria, otra semanal y otra mensual.
En el caso que nos ocupa es aun más penoso, por que una parte de los ginecólogos, reumatólogos y médicos de familia poco avisados tambien entran al trapo.
El negocio esta asegurado. Los intereses de terceros (lease la industria farmaceútica) entran en el sistema sanitario a traves de la demanda de la sociedad (el argumento perenne de la homeopatia) y de las prescripciones más ignorantes.
Hay muchos ejemplos de enfermedades inexistentes con solución, pero ese es un tema que ocupa mucho.
En fin, no quiero aburrir, os dejo el pdf con el comunicado de la ISDB, debajo de esta linea.

DEMASIADA CANDIDA PARA SER CIERTA .

Despues de leer un artículo del ultimo BMJ (abajo en pdf) sobre exudados vaginales tengo la impresión que debo cambiar mi modo de afrontar estos problemas. Me han sorprendido las frecuencias de cada proceso, las formas de llegar a una aproximación al agente etiológico y qué debemos tratar y qué no.
Normalmente uno repite lo que ha visto previamente (en las rotaciones por servicios de ginecologia, mientras era residente). Pues bien, lo que yo he visto previamente no se ajusta a la literatura.
Tengo la impresión que magnificamos la frecuencia de las candidiasis y que tratamos a troche y moche con clotrimazol lo que se nos ponga por delante ( ya veremos en el cultivo lo que aparece).

Hace algun tiempo podiamos leer en el blog de Rafa Bravo un post sobre la utilidad de medir el Ph en la vaginitis. Punto al que tambien da importancia esta publicación (siento haberlo subrayado en amarillo en el texto. Cada uno tiene sus manías al leer) y que parece que deberíamos utilizar más en nuestras consultas.

En vista de la frecuencia de las clamydias y su posible pobre sintomatología os dejo otro articulo (al final en pdf) que versa sobre la utilidad de dispositivos de diagnóstico rapido de clamydia (hacer un cultivo supone enviar al paciente hasta el laboratorio de referencia en nuestro caso).
A través de un exudado podemos confirmar su presencia pasados unos minutos.

Es importante que el médico conozca a sus pacientes (y los pacientes a su médico). Podemos ser un equipo, pero la atención debe ser pesonalizada además de continuada.
Esta es una firmación con la que podemos no estar de acuerdo y de hecho, en algunos paises actualmente (Reino Unido) el paciente puede ser visto por un medico diferente, cada vez que acude al equivalente del centro de salud.
En mi opinión esto es un error y para apoyar mi subjetividad he encontrado un articulo
publicado esta semana en el BMC, que viene a decir que los pacientes que no conozco y hace poco que estan en mi cupo (menos de un año, es decir, en mi caso todos) van a necesitar (voy a gastar) más recursos que cuando ha pasado más tiempo y son bien conocidos por su médico.

QUE PELIGRO TENEMOS (DOS).

Nuestra querida ex-farmaceútica del area, Encarna, nos envia un correo a la lista de distribución de e-farmacos , explicándonos como se esta iniciando la GESTION DEL RIESGO desde la Direccion General de Farmacia.
¿Alguien recuerda lo que decia el robot de la imagen, agitando los brazos? Los 40 tacos me estan afectando el cerebro... (La respuesta la puedes encontrar AQUI)

"La Direccion General de Farmacia y Productos Sanitarios de la Comunidad de Madrid ha puesto a disposicion de los profesionales sanitarios la pagina:

"Uso Seguro de Medicamentos y Productos Sanitarios"

http://www.madrid.org/cs/Satellite?cid=1142394788605&language=es&pagename=PortalSalud%2FPage%2FPTSA_pintarContenidoFinal&vest=1156329914024


Que nos ofrece esta nueva pagina?

"Uso Seguro de Medicamentos y Productos Sanitarios" integra las actividades de farmacovigilancia, con la gestion de errores de medicacion y la vigilancia de productos sanitarios, consiguiendo asi un enfoque global de la seguridad de la farmacoterapia.

Desde esta pagina se puede:

* notificar on-line tanto las sospechas de RAM, como los errores de medicacion y los incidentes con productos sanitarios

* consultar documentos de apoyo sobre errores de medicación y RAM. Informacion de retorno para los profesionales.

* disponer de forma gratuita de material docente

* recibir informacion de una seleccion de noticias de interes en seguridad.

* acceder a las estadisticas de las notificaciones recibidas, a tiempo real y "a la carta".

Que estadisticas podemos consultar a tiempo real?

Se pueden obtener graficos de errores de medicacion de:

* Numero de notificaciones recibidas tanto por parte de los integrantes de la RFC como de los profesionales de los Centros de Salud y Hospitales.

* Clasificacion de los errores de medicacion en funcion de la etapa en la que se producen, las consecuencias para el paciente, o la naturaleza del error.

Quien participa en este sistema de notificacion de errores de medicacion?

La notificacion de errores de medicacion en la Comunidad de Madrid, abarca el ambito de la atencion primaria, a traves de la Red de Farmacias Centinela (RFC) y los profesionales de los Centros de Atencion Primaria, y la atencion especializada a traves de los profesionales que prestan sus servicios en los hospitales madrilenhos.

Cuantas notificaciones se han recibido?

En los dos anhos de funcionamiento se han recibido y gestionado mas de dos mil notificaciones de errores de medicacion. Es por tanto el sistema mas potente de comunicacion y gestion de errores de medicacion en Espanha. A partir del analisis de las comunicaciones recibidas, se ha llevado a cabo las notificaciones oportunas a la Agencia Espanhola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), al Ministerio de Sanidad y Consumo y a los laboratorios farmaceuticos.

Algunos resultados:
La gestion de errores de medicación ha dado como fruto la retirada de 5 medicamentos por defectos en la calidad; en 2 casos la AEMPS ha instado al laboratorio a llevar a cabo cambios en el prospecto o la presentacion del medicamento, se han modificado 2 fichas tecnicas y 2 laboratorios nos han informado que van a llevar a cabo cambios en el cartonaje para evitar las confusiones por similitud de envases."

Para mas informacion:
http://www.madrid.org/cs/Satellite?cid=1142394788605&language=es&pagename=PortalSalud%2FPage%2FPTSA_pintarContenidoFinal&vest=1156329914024

INVITACION A LA REBELIÓN.

Hoy he abierto el correo y he encontrado un mensaje de nuestro compañero Juan Carlos Olazabal que hacia referencia a una conferencia del economista Enrique Costas Lombardia y que podeis leer en "Acta Sanitaria". Como de costumbre, reparte estopa para todos. Un analisis valiente de nuestra situacion, que deberiamos leer para hacer patente lo que todos percibimos a diario. Interiorizar su lógica y unirnos para lograr un sistema sanitario distinto. No se si mejor o peor. Pero sin hacer cambios es imposible mejorar.

TELEMEDICINA Y BICICLETAS.

La telemedicina no solo sirve para hacer la vida más comoda a nuestros pacientes, sino que también puede servir para disminuir la emision de gases de efecto invernadero.
Por lo pronto, yo ya le he pedido a mi gerencia una bicicleta para hacer los avisos cuando el tiempo lo permita y de paso fomentar hacer ejercicio.
Creo que en algunos sitios rurales del Pais vasco ya lo hacen con bastante aceptación.

How telemedicine helps. BMJ
Anthony C Smith, Victor Patterson and Richard E Scott.
BMJ 2007;335;1060

Last year Stott and Godlee asked what we as health professionals can do about climate change.
Three examples show how doctors can reduce their carbon footprint using telemedicine.
A telepaediatric service in Queensland, Australia, provides a broad range of specialist services to children living remotely. Telemedicine is used to manage 17% of paediatric outpatients with burns. Over six years, 1000 videoconference consultations eliminated about 1.4 million km of patient travel, which reduced CO2 emissions by 39 tonnes each year. If the analysis included all telepaediatric activity (around 1300 consultations a year), the benefits would be even greater.

In the United Kingdom a neurologist now carries out half of his rural clinics via videoconferencing. This eliminates 2560 km of travel each year, and reduces greenhouse gas emissions by 705 kg. Even a 20% reduction in travel of all UK specialists would eliminate tonnes of greenhouse gas emissions annually.
A recent study estimated that about 36% of the 32 241 092 annual home nurse visits across Canada could be performed virtually. This would eliminate 120. 710. 648 km of travel each year and reduce greenhouse gas emissions by 33. 220 tonnes each year.
Despite the feasibility and value of virtual health techniques in many clinical situations, uptake remains slow. Our examples show the environmental benefit of telemedicine, which accrues each year. This should encourage doctors and professional bodies to become more socially and environmentally responsible by asking whether they could perform some of their current practice virtually.

RSS Y WIKIS PARA TORPES.

Hace unos dias me pedia una compañera de la unidad funcional de riesgos unos enlaces a una pagina de RSS que estan agrupados por especialidades (creo recordar que los obtuve del blog de Rafael Bravo o de su pagina web, no encuentro ahora el enlace). En mi opinion suscribirse de esta forma a las diferentes fuentes nos ahorra tiempo y nos ayuda a discernir las cosas que nos interesan de las que no.
Como puede ser lioso al principio voy a describir paso a paso cómo es el proceso.
La cosa funciona de la siguiente manera: uno va por ejemplo a esta pagina, pincha en los temas de su interés y después pincha en "quick subscribe to all journals OPML".
Tras esto ve a "archivo" y "guardar como" se selecciona el formato "solo xml" y ya esta.
En tu escritorio o donde lo hayas guardado aparece un archivo que después importarás en tu lector de RSS (google reader o si utilizais firefox tambien tiene esta opcion, o el que quieras). Tambien lo puedes hacer con cada RSS de forma aislada.
Os dejo dos videos que explican un poco como funciona esto. Uno de "RSS" (Silvia) y otro de "wikis" (trabajo del conocimiento de pacientes en ciernes; Roberto)

LA GIMNASIA DEL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Cada vez dedicamos menos tiempo a nuestras sesiones en los centros de salud. No se si es un acierto o un error, pero es un hecho incuestionable. No hace muchos años, se me ocurrieron algunas estrategias para mejorar la asistencia y puntualidad a las sesiones. Esa "fiebre" ya se me pasó. El personal esta pendiente y preocupado por cuestiones relacionadas con su propia consulta.

Las sesiones deben ser cortas e impactantes, en su forma o contenido. Si no se ajustan a esto, la gente mira el reloj y se mueve mucho en sus asientos.

Pues bien, uno de los formatos que más juego nos dan son las de "gimnasia del diagnóstico diferencial (DD)". Lo malo es que el moderador debe encontrar un buen árbol de decisión previo, para estudiarlo e ir dirigiendo a los demás. De esta forma tienen la falsa percepción de que han sido ellos los que han llegado a hacer un DD tan completo.

El departamento de medicina de familia de la universidad de Ottawa nos lo pone fácil en su "TOP TEN DEL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL". Nos da la información perfecta para al menos 10 sesiones de este tipo. (También en diapositivas)

La "Guia de ayuda al diagnóstico en AP" de la SEMFYC también es una buena herramienta para este tipo de sesiones.

"EPPUR SI MUOVE"

Como parece que hay alguna controversia sobre qué inhibidor de la bomba de protones debemos utilizar, adjunto un enlace a un boletín farmacoterapeútico de Castilla la Mancha realizado por mis paisanos de Puertollano y que responde a algunas preguntas.
Existen creencias de que algunos derivados del omeprazol son superiores en potencia, rapidez, menor numero de interacciones y un largo etcétera, que la industria se encarga de magnificar.

También es recomendable la lectura (aunque creo que ya lo había puesto con anterioridad en alguna entrada) del articulo que desmitifica a los esteroisómeros.

EL DINERO Y LA CANDIDEZ.

Esta mañana mientras leía el correo electrónico, me he encontrado un mensaje de Ernesto Barrera con un enlace a un blog de un residente de digestivo en Malaga.
No tengo palabras para describirlo; es mejor que entréis y lo leáis vosotros mismos.
Todavía existen seres humanos que creen en los Reyes Magos de oriente, en el ratoncito Perez, en las hadas madrinas y Peter Pan, que hacen afirmaciones sin maldad ninguna (pero no piensan lo que dicen), que cogen la manzana y la muerden con desparpajo.
¿De qué sirven sesudos metanalisis y revisiones sistematicas si Susana armada con su varita mágica hace aparecer el Sleisenger por arte de birlibirloque?. ¿En qué medida es esto extrapolable a su servicio de digestivo? ¿Y al resto de España? Que miedo.
Este es el video de promoción que usa Susana para explicar las bondades de su producto.

EL MEDICO QUE SUSURRABA A SUS PACIENTES.

Ayer recibí la perla (practical evidence about real life situations) Nº 19 y 20.
Sin duda la que versa sobre los susurros como método de detección de hipoacusia es la que más nos sorprende.

La pregunta: How useful are simple screening tests for diagnosing hearing impairment?

La respuesta: Compared to the Weber and Rinne tuning fork tests the whispered voice test is the most accurate and may be better than the expensive audioscope, with pooled positive and negative likelihood ratios of 6.1 and 0.03 respectively.

Como lo hacemos: There is no single standard method for the whispered voice test but modified Paul Glasziou suggests the following: stand behind the patient at arm’s length (hands on their shoulders), then cover one ear (by rubbing a piece of paper over the external meatus). Exhale fully and whisper letters and numbers with different types of sound. (e.g. b, 6, k, 2, m, 9). Ask the patient to repeat the letters/numbers after each sound. Allow 1-2 errors and repeat each sound once if necessary.

El enlace que lleva a estas dos perlas no funciona correctamente. Tiene una extensión punto obj pero en realidad es un archivo pdf. Si teneis dificultad para abrirlo solo tenéis que pinchar botón derecho del ratón sobre el archivo ya descargado en vuestro ordenador y en "abrir con..." seleccionar acrobat reader.

ALGUNAS NOTICIAS.

A través de la lista de correo de e-fármacos me ha llegado una carta enviada a los médicos canadienses por GSK en las que avisa de nuevas restricciones de uso de la Rosiglitazona:

• En cualquier forma de Insuficiencia cardíaca.
• No esta autorizado su uso en monoterapia.
• No debe utilizarse en combinación con sulfonilureas.

Os lo dejo a bajo en pdf.


Juan Carlos Olazabal nos envía un enlace a la lista de correo MEDFAM con una carta publicada en el "Norte de Castilla" donde hace un repaso de algunos males que nos atañen a todos.

Hace unos días escribía algo sobre la autogestión de nuestras agendas. Os envío un enlace a una pagina del "El Periodico" donde anuncia que los médicos de Cataluña se van a a movilizar la semana que viene por una serie de razones; una de las reivindicaciones es la autogestión de la agenda.

CON LA INSPECCION HEMOS TOPADO.

Hace unas semanas comentábamos en una de las sesiones del centro de salud, la insistente negativa de nuestra inspección a visar los tratamientos de doble antiagregación con clopidogrel y ácido acetil salicílico, que el cardiólogo proponía tras la implantación de un stent liberador o no de sustancias. Según la inspección no viene recogido en el listado que él tiene como indicación reconocida.

Hace algún tiempo en este mismo blog facilitaba una dirección de un Infac del sistema vasco de salud (Volumen 15 nº5) donde se pormenorizaban las distintas indicaciones del tratamiento antitrombótico combinado y sus controversias, pero como el enlace ha dejado de funcionar, os lo dejo abajo en pdf.

Ernesto Barrera, ayer envió a la lista de correo MEDFAM, otro documento (Informacion Terapeutica del Ministerio de Sanidad) que puede ayudarnos a enterarnos de las indicaciones y el tiempo que hay que mantener el tratamiento combinado (aunque si la inspección no lo tiene en su listado... con el inspector hemos topado).

VIVIR PARA VER

En el numero 28 del European Heart Journal aparece un nuevo estudio en que se utiliza el autocontrol de la terapia anticoagulante oral, esta vez en válvulas mecánicas (que no metálicas por mucho que se empeñen algunos).
Comparan el automanejo dejando un rango de INR de entre 2,5 a 4,5 en un grupo que llaman convencional, (aunque de convencional no tiene nada, por que desde hace unos 10 años a los pacientes con este tipo de válvulas se les trata como al grupo de intervención) y otro grupo que se ajusta la dosis entre 1,8 y 2,8 si la válvula esta en posición aórtica y entre 2,5 y 3,5 si esta en posición mitral o ambas posiciones (es decir como aparece desde hace bastantes años en las guías europeas).
Como ya sabiamos no aumentan el riesgo tromboembolico con estos objetivos de INR más bajos y todavia es más frecuente las complicaciones hemorragicas que las tromboticas.

Lo que empieza a mosquear es la repetición de una falacia o media verdad/mentira en todos los articulos que hablan de autocontrol. Esta falacia consiste en decir que esta demostrado que el autocontrol reduce los INR fuera de rango, que los pacientes tienen menos complicacines y que aumenta la supervivencia, comparado con el control que hacemos en atención primaria (ver la introduccion del artículo).
Esta gente no tiene vergüenza y persigue repetir datos que pueden sorprender al que no esta avisado y me atrevo a decir que no han leido los articulos de donde salen estas afirmaciones en toda su extension, por que de lo contrario sabrían que mienten. La explicación a esto fue comentada en su dia en este mismo blog.
Si nos detenemos un poco en su lectura en el apartado de resultados nos dice que en torno a un 20% dejaron el estudio (532 de 2673 pacientes) por una serie de razones, y lo que no encuentro por ningun lado es el numero de pacientes que rechazaron entrar en el estudio (¿Habrá sucedido lo mismo que en sus estudios anteriores y esta vez lo mejor será omitirlo?)
¿Se acercará al 60% como cuantifican de media los metanalisis anteriores? Pero entonces ¿que clase de pacientes son los que aceptan el autocontrol, para luego compararlos con la población general anticoagulada y que es tratada por sus médicos de familia o por unidades especializadas en el manejo de anticoagulantes?

Creo que existen intereses en repetir esta afirmación para que al final nadie la ponga en duda. ¿Que hay del análisis por intención de tratar? ¿Alguien sabe por que se realizan los autocontroles cada semana el primer año y cada 15 días el segundo? ¿Alguien sabe lo que cuesta una tira reactiva? ¿sabemos por que Andrea Siebenhofer no incluyó en su revisión sistemática los estudios del primer firmante de este que nos ocupa? (ver apartado Characteristics of the trials) Pero ¿como es posible publicar el mismo estudio en tres sitios diferentes con un numero diferentes de complicaciones e incluso de muertes?
En fin, vivir para ver...

DRUG SAFETY UPDATE NOVIEMBRE

Los fibratos parece que solo deben emplearse en hipertrigliceridemias severas.
En las consultas se suelen emplear cuando el paciente tiene un colesterol discretamente elevado y ademas muy elevados los triglicéridos, o al menos eso es lo que yo he visto hacer durante la resiencia y posteriormente en las consultas. Pues bien en el Drug Safety Update de Noviembre nos viene a decir que deberiamos proponer primero una estatina y solo si no logramos el objetivo utilizar un fibrato.

Advice for healthcare professionals:

• Fibrates should be considered as first-line therapy only in patients with
isolated severe hypertriglyceridaemia
• For patients with mixed hyperlipidaemia, fibrates may be used only when a
statin or other effective treatments are contraindicated or not tolerated
• In patients with primary hypercholesterolaemia, the use of gemfibrozil may be
considered, but only when a statin or other effective treatments are
contraindicated or not tolerated
• Combination therapy with a statin and a fibrate should be used with caution
and only when the benefits are expected to outweigh potential risks. Avoid
concomitant use of gemfibrozil with a statin

Por otro lado nos avisa de que la hierba de San Juan (hypericum) no solo interactua con los antidepresivos sino que tambien lo hace con los antiepilepticos. El hypericum es una hierba profusamente utilizada por nuestros pacientes como antidepresivo y en la mayoria de las ocasiones desconocemos que lo están tomando. Tambien tapiza partes de nuestros jardines como arbusto ornamental (aunque no os lo recomiendo por que tiene flores que duran un solo dia, durante muy poco tiempo al año y es bastante invasora).

Podeis suscribiros a este boletin en : PINCHA AQUI

LA GESTION DEL RIESGO

Hace unos dias leia en la prolifica lista MEDFAM un dato (que he usado en la presentación de la sesión sobre gestión del riesgo y que suscitó bastante controversia) sobre la cantidad de radiación recibida tras la realización de 5 TAC abdominales. Esa radiación es equivalente a la radiación media recibida tras la explosión de Hiroshima. Una radiación potencialmente peligrosa especialmente en personas jóvenes. Dejo en la parte inferior un articulo del BMJ donde se hace esta afirmación.
¿Cuantas personas hemos visto preocupadas por su salud y que realizan TACs a troche y moche en consultas privadas (y públicas) buscándose el cáncer que acabará con ellos? Tendríamos que comenzar a dar información sobre que quizás lo que les lleve a la tumba, si siguen por ese camino, es la propia técnica diagnóstica. A veces el peligro proviene de nuestro lado de la mesa.

La gestión de riesgo es un tema del que oiremos hablar cada vez más en nuestro entorno. La magnitud de las cifras nos impondrá un cambio de cultura, en este aspecto de la calidad.

Hoy he recibido un correo de Ernesto Barrera, (moderador de la lista antes mencionada) con un enlace a una pagina del Ministerio de Sanidad de un curso sobre "Seguridad del paciente y prevención de efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria".
Lo he leído sin detenerme mucho, pero me parece muy bueno y sobre todo hay mucha información para profundizar en el tema (están activos muchos enlaces a bibliografía).

TRES PÁGINAS Y UNA DE RIESGOS.

Me gustaría presentaros una pagina web que puede ser de ayuda cuando tenemos algún dato de la analítica alterado y queramos saber cuales son las posibles causas de esa alteración. O que prueba solicitar ante alguna enfermedad o las peculiaridades de cada prueba. Es como el wallach pero on line y con algunas mejoras. esta completo en inglés y todavía incompleto en español.

Hace algún tiempo, solicité si era posible que el laboratorio nos diese el filtrado glomerular estimado, pero por motivos técnicos no es posible. He encontrado dos paginas donde podemos calcularlo, los que no se nos dan bien las potencias a números negativos.

Filtrado glomerular estimado 1.

Filtrado glomerular estimado 2.

Ayer di una sesión en nuestro centro sobre gestion del riesgo y que si os apetece estoy dispuesto a volver a perpetrar en las sesiones de medicina de familia en el hospital.
Si os interesa el tema me avisáis con tiempo y no se si aprenderemos algo, pero al menos lo intentaremos pasar bien.

YA PODRE DORMIR TANQUILO

Tras la pista de si debemos dar aspirinas a los diabeticos, he encontrado en el siguiente enlace la respuesta.
Ni si, ni no, sino todo lo contrario, parece que la cifra no es 10% ni 20 % sino 15% , pero en unos sitios dice a los 5 y en otros a los 10 años. En otros que si despues de los 40 años y en otros no se encontró evidencia suficiente para definir con precisión qué personas con diabetes deberían ser tratados con ácido acetilsalicílico.
Ahora si que me he enterado.

EL SINVIVIR DE LA INCERTIDUMBRE.

Hace unos días que he leído un articulo sacado del BMC Family Practice que hace unas afirmaciones que no me resisto a dejar pasar.
Se trata de un estudio español (unidad medica de Pfizer) que trata de la utilización de AAS en pacientes diabéticos tanto en prevención primaria como secundaria.
Concluye que en prevención primaria se infrautiliza la aspirina en diabéticos en la atención primaria en nuestro país.
Inmediatamente me surgió la pregunta de si esta universalmente aceptado que debamos dar aspirina a los pacientes diabéticos en prevención primaria. Siempre se añade lo de "en pacientes con alto riesgo cardiovascular", pero ¿por el mero hecho de ser diabéticos no había que tratarlos como de alto riesgo cardiovascular? y ¿cuanto riesgo es alto? ¿10% a los 10 años (como en algún momento sugieren los autores del articulo, por que de esta forma casi todo diabético lo tomará), 20% a los 10 años?. Todas estas dudas aumentan más, si cabe, leyendo la introducción del artículo, por que pone de manifiesto la poca homogeneidad en los consensos sobre este asunto.
Me voy a la guia NICE de diabetes pero no pone nada de dar Aspirinas.
Por favor Nacho o Antonio sacadnos de este sinvivir, vosotros que dominais el lado oscuro de la ciencia diabetológica y riesgo cardiovascular.

NNTs EN LA LIGA DEL DOLOR.. METAMIZOL 1 TRAMDOL 0.

A través de la lista de correo de e-fármacos, me ha llegado la noticia de la publicación en Bandolier de este mes, de la The Oxford League Table of Analgesic Efficacy.
El trabajo ha consistido en revisar los ensayos clínicos realizados con cada analgésico versus placebo y estandarizar los datos para hallar el NNT para aliviar el 50% de dolor al menos durante 4-6 horas en pacientes con dolor moderado-severo. Los datos se pueden consultar en la tabla 1. Toda la estratificación de la escala de potencia analgésica que tenia en mi cabeza se ha venido abajo, aunque ya intuía algo sobre el tramadol a dosis de 50 mg.
Fármacos como el metamizol (Dipyrona) o ibuprofeno salen muy beneficiados en coste-efectividad.
No entiendo bien el puesto que ocupa la morfina a dosis de 10 mg (IM) en la tabla, con un NNT de 2.9, muy por debajo de otros muchos analgésicos que creía menos potentes (¿será que no dura 4-6 horas?).

Otra noticia es que parece que la insulina en spray nasal (Exubera) se retira del mercado por decisión de Pfizer al no obtener los resultados que esperaban (en España era un fármaco de diagnóstico hospitalario segun el último "Informacion Terapeútica" del Sistema Nacional de Salud.).

CATARRO Y VITAMINA C: SOLO EN HELSINKI

Se acercan días de aumento del número de pacientes en nuestras consultas. Los virus campan a sus anchas con la llegada del frío.
Uno piensa que lo ha oído todo en la consulta , pero siempre aparece alguien que nos demuestra lo contrario. El caso es que el lunes pasado, un paciente me hizo un repaso de plantas, remedios caseros y suplementos vitamínicos, que según él, son eficacísimos remedios para prevenir y curar el catarro de vías altas.
Como no me gusta que me tosan en la oreja, he realizado un búsqueda y he encontrado una revisión sistemática de la evidencia de la Colaboración Cochrane sobre uno de los remedios que destacaba sobremanera el paciente. La vitamina C y los catarros.

Douglas RM et al., Vitamin C for preventing and treating the common cold, Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;3.

30 ensayos clínicos incluyendo a 11.350 pacientes que toman suplementos de vitamina C durante 365 días al año, concluyen que puede acortar de 12 a 11 días los catarros que un adulto puede tener al año y de 28 a 24 los de un niño (menores de 12 años).
No obstante, en las personas que realizan deportes como maratón o esquí, o que viven en ambientes muy fríos son útiles los suplementos de vitamina C. Pueden reducir hasta un 50% el número de resfriados anuales, según afirman los autores de la revisión.

En estos momentos, en busca de la equinacea y otras plantas anticatarrales.
Se va a enterar ese listillo ...

EL QUE TENGA LAS COSAS CLARAS QUE TIRE LA PRIMERA PIEDRA.

Cada día uno se cree menos cosas. Esto de la medicina ya no es lo que era. Uno iba a la facultad y bastante tenia con estudiar para aprobar los exámenes, como para poner en solfa lo que allí se decía.
Acabo de leer el ultimo Therapeutics letter que con frecuencia me deja atónito con sus demostraciones prácticas de la falacia que vivimos día a día en la medicina. Hace unos meses la HTA moderada y hoy las angioplastias percutaneas en pacientes con angina estable, que a la vista de los resultados, solo sirven para aumentar el riesgo que conlleva la posible yatrogenia y posiblemente los bolsillos de las privadas y el gasto en la pública (y qué decir de aquellos pacientes, cada vez mas numerosos, sin clínica de angina pero con obstrucción de algún vaso a los que se les planta un stent y después se les dice poco menos que se les ha salvado la vida por que estaba a punto de tener un macroinfarto).
Que dirán a esto los cardiologos cada vez más sedientos de chatarrería, por que mira que les gustan los muelles. En fin no tiene desperdicio (y en menos de una pagina, esto si que es efiCIENCIA y no lo de la facultad).

La critica a los otros tres ensayos clínicos también son muy recomendables pero más previsibles. A saber: anticoagulación y antiagregación juntas versus anticoagulación sola, Los ácidos omegas para la hipercolesterolemia en esas bonitas capsulas de diseño futurista y por ultimo el torcetrapib (que haciendo honor a su nombre hizo torcer al ensayo clínico hacia el brazo del aumento de mortalidad) asociado a estatinas para bajar el colesterol y vaya si lo bajaba.
El que tenga las cosas claras que ponga el primer stent.

UN ELECTRO Y UN CHORRITO DE AGUA DEL CARMEN.

Una revisión sistemática de la evidencia aparecida en el BMJ sobre ECG y diagnostico de hipertrofia ventricular izquierda nos viene a decir lo que ya parece que sabíamos. El ECG tiene una bajísima sensibilidad y una alta especificidad, es decir, nos sirve para decir que si sale positivo, con una alta probabilidad tendrá HVI, pero si sale negativo no sabemos si tendrá o no HVI. Especialmente es ilustrativa la tabla 2 donde se nos muestran las diferentes escalas en las que nos apoyamos apara el diagnostico con los falsos/verdaderos positivos, negativos sensibilidades y especificidades de los diferentes estudios.

Por otro lado también podemos leer una carta en la que se nos ilustra sobre el cierre de uno de los hospitales más importantes de Inglaterra, que se dedicaban al estudio de medicinas alternativas. Si vamos tirando de la bibliografia que nos recomienda (y estas nos llevan a otras) cada vez hay mas evidencias del despropósito que supone la utilización de la homeopatía.

AL GRANO

No se si conoceis BMJ learning, pero si no es asi, merece la pena pasar por esta web de cursos patrocinados por BMJ; muchos de los cuales son gratis.
Lo cierto es que no dan creditos pero en realidad ninguno de los cursos en el periodo de residencia os sirven para despues acumular puntos. Por lo tanto el objetivo es solo aprender. Exclusivamente a esto estan orientados estos cursos. Primero se hace un test (pre-test), después viene la sustancia del curso, más tarde se nos repite el mismo test y vemos como hemos mejorado.
Son cursos que no exagero si os digo que en media hora le damos un repaso al tema en cuestion. Van al grano.

QUIENES SON Y QUE QUIEREN

Este es el titulo de un articulo aparecido en el BMJ sobre los médicos que mantienen un blog (abajo pdf). Hay algunas direcciones muy interesantes, de médicos británicos. Pero a la vista de los resultados, creo que ellos deben de tener mucho más tiempo
El jueves pasado mientras oía una charla del coordinador de docencia del area 4, JC Abanades sobre el portafolio, caí en la cuenta que en realidad mantener un blog es alimentar un portafolio digital al que todos tienen acceso (bueno el portafolio abarca más aspectos. No solo lo que le va sugiriendo a uno lo que lee).

GUIA NICE DE FIEBRE EN NIÑOS 2007.

Todos los que tenemos hijos pequeños sabemos lo mal que se pasa gestionando la incertidumbre que supone la fiebre en nuestros hijos.
La guia NICE de fiebre en niños pone de manifiesto lo mal que lo hago (hablo en primera persona por que cuando la fiebre persiste un poco mas de lo que estimo normal "tiro" de antibiótico rápidamente).
A partir de la pagina 10 nos dan una serie de síntomas guía que nos sugieren gravedad o levedad de lo que puede estar originando la fiebre y una serie de tablas (Pag. 16 en tabla "semáforo") que nos pueden ayudar a orientarnos. En la pagina 27 nos sugiere pautas de tratamiento. Todavía no lo tienen en pdf; abajo en formato word.

Por ultimo comentar una de las noticias de portada del diario "El Pais" en la que se hace eco de la escasez de médicos en España. Que cada uno saque sus propias conclusiones.

VII JORNADAS DE TUTORES DE LA CAM

Adjunto el pdf de las conclusiones a las que se llegaron ayer en las VII jornadas de tutores de la CAM. También las podéis ver en la pagina web de la somamfyc.

"Enseñar sin evaluar es como cocinar sin probar" y puestos a cocinar se decidió probar algunos aspectos de cada uno de los 10 platos de que consta el guiso.

En el apartado de razonamiento clínico (el segundo) se deben suprimir los valores cuantitativos que aparecen en el apartado de indicadores de cumplimiento (se completan al menos los 3 primeros items del check list y cumplir con el 70% de los items de los pacientes evaluados) y ser tomados en cuenta los deficits como oportunidad de mejora, es decir no sirve para poner notas sino para ver donde podemos mejorar. Personalmente no habia entendido bien lo que se nos pedia que hiciesemos en este apartado de indicadores de cumplimiento.

Como bien podeis comprobar son muchos los aspectos que se pueden discutir (atención a grupos especiales: atencion a la mujer, al anciano, al terminal, etc; solo se ha elegido un aspecto de la atencion a la mujer en los 4 años), pero es el comienzo de algo que se ira modificando. Tambien se apuntó la necesidad de integrar las distintas evaluaciones y herramientas de evaluacion, en el menor numero posible.
Por ultimo hubo un interesante debate sobre la pertinencia o no de las rotaciones de los residentes de diferentes especialidades por atención primaria. Antes de que finalice el año se va a aprobar un real decreto que "obliga" a una rotación de dos meses a los residentes de diferentes especialidades, por los centros de salud.

VACUNAS, ANSIOLITICOS Y ESTOCADAS.

Me gustaría daros las gracias a todos los residentes que habéis contribuido con vuestra opinion, a través del correo electrónico, sobre qué y cómo evaluar el razonamiento clínico. Me será de ayuda para las jornadas de tutores de mañana.

Han pasado bastantes días sin dejar constancia de nuestra presencia en este blog, no por falta de noticias interesantes, ni falta de ganas, sino por falta de ordenador.
El Australian Prescriber de este mes ya ha salido. Algunos de los temas que toca son interesantes como por ejemplo en el apartado de nuevos medicamentos hace un resumen muy corto sobre la vacuna del papiloma recientemente comercializada. Si queréis una visión más extensa y critica os dejo abajo en pdf una ponencia de Juan Gervás, en la Universidad Internacional Menendez Pelayo, de un curso que versaba sobre este tema.

También el nuevo Safety Drug Update de octubre esta disponible, donde se nos hace la recomendación de utilizar el lorazepam a una dosis diaria máxima de 4 mgr. (Como todos sabeis existen presentaciones de 5 mgr por pastilla y utilizadas 3 veces al día, es decir 15 mgr/dia).

Por ultimo me gustaría comentar un estudio realizado con acupuntura para el dolor de espalda. Es un tema que hace unos meses revisé, por que mi impresión es que pinches donde pinches el paciente va a mejorar (el caso es pinchar). Tres grupos de pacientes, uno con terapia convencional (basada en las guías alemanas de tratamiento de dolor lumbar y que incluyen AINES, fisioterapia, etc), otro grupo con acupuntura de verdad y otro con acupuntura "de pega". No parece que hubo diferencias entre la acupuntura pinchando en los meridianos correctos y la acupuntura de estocadas en otras latitudes. Pero ojo al parche, ambas muy superiores a la terapia convencional. Os dejo el pdf abajo.

Nunca deberiamos renegar del beneficio del efecto placebo, que es en realidad, gran parte de nuestro trabajo.

BUENO, BONITO Y BARATO.

Hoy me gustaria comentar dos secciones del American Family Physician nunca bien ponderadas, como es la "Cochrane for Clinicians" y "Clinical Evidence Concise (del BMJ)" donde en pocas letras (pongamos como ejemplo el del 1 de septiembre) lo pone a uno al dia de temas tan relevantes como: "Beneficios y riesgos de las mamografias" o "entrega previa de la pildora del dia despues" (o "la pildora del dia despues, el dia de antes" no se me ocurre una mejor traducción en este momento, pero entendéis lo que quiero decir) o "Fibrilación auricular". Cada uno con sus fijaciones.
Ya que estamos en esta revista, si revisáis el articulo sobre el tratamiento de las frecuentes queratosis actinicas hay un dato sorprendente, al menos para mi; en el apartado de tratamientos tópicos incluye el 5 fluoracilo (el Efudix, ya extinto en nuestro pais a no ser de que se haga en formula magistral), el imiquimod, y la liebre salta cuando leemos el DICLOFENACO AL 3% con AC HIALURONICO AL 2,5%. Tirando de la guita encuentro el siguiente articulo en español. (es el mismo articulo referenciado en la revista)
No me resisto a pegar un párrafo de los beneficios y riesgos de las mamografía que resulta desconcertante (yo a estas alturas he dejado de creer en casi cualquier cosa, incluido el ratoncito Pérez):
This Cochrane review updates a controversial 2001 review that concluded that mammography at any age is unjustified. This updated review concludes that the large randomized trials of mammography conducted in the past 40 years indicate that mammography can reduce breast cancer mortality by 15 to 20 percent. However, the authors remain skeptical about the balance of benefits and harms from mammography at any age. False-positive mammography results are much more common than true positives, and there is a potential for the overdiagnosis of nonaggressive or more-advanced, but indolent, forms of ductal carcinoma in situ (DCIS).

NECESITO VUESTRA OPINION.

Como reseñé desde el principio, este blog esta pensado para que sirva de comunicación con los residentes del área 6 de Madrid. En las próximas jornadas de tutores de la CAM nos disponemos a decidir qué aspectos de las 10 áreas de competencias que indica el nuevo programa de la especialidad, serán evaluadas en un futuro próximo. Y en segundo lugar, cómo llevar a cabo dicha evaluación.

Me gustaría, antes de la reunión del dia 4 de octubre, saber la opinión de los residentes en estos dos puntos.
En el apartado de "Razonamiento Clínico" (es es el que me ha tocado coordinar), se incluyen las siguientes competencias a desarrollar:

• Aplicar los principios del razonamiento clínico y toma de decisiones a los problemas presentados en la consulta del médico de familia.
• Decidir un plan de actuación adecuado al problema presentado y a las características del paciente.
• Elaborar un pronóstico de la enfermedad.
• Conseguir una adecuada adherencia al plan de actuación acordado.

Por favor ¿Me podríais enviar un correo con la competencia que creáis más importante de entre las 4 anteriores?

En segundo lugar ¿Cómo os gustaría ser evaluados? Por favor elige una de las siguientes opciones:

• Analizar los casos atendidos en consulta, teniendo en cuenta cómo influye en ellos el enfoque de la atención primaria y el conocimiento del contexto del paciente. (analizar 10 casos al azar).
• Analizar la variabilidad inter e intraindividual. (analizar 5 consultas por el mismo motivo y analizar la variabilidad en la respuesta dada y el razonamiento clínico seguido).
• Describir 2 ó 3 casos con el mismo diagnostico y diferente pronostico, analizando los factores que inducen a esa diferencia.
• Resolución de caoas por ordenador.
• Analisis de incidentes criticos.
• Analizar casos de buena y mala adherencia al tratamiento y discutir cuales son sus causas posibles.

Os agradezco vuestra participación. Será de gran ayuda, llevar la voz de los residentes del área 6 a las Jornadas. Por supuesto los de otras áreas son bienvenidos.
Gracias.

¡QUE PELIGRO TENEMOS!

En estos dias estamos realizando un curso en la Agencia Lain Entralgo sobre gestión del riesgo. Cuidadito con nosotros que tenemos mucho peligro.
Ayer nos dieron una serie de bibliografia que podeis consultar en las siguientes direcciones:

1.- World Alliance for Patient Safety de la OMS.
2.- La seguridad del Paciente en 7 Pasos.
3.- Agency for Healthcare Research and Quality.

Por último uno de los videos de la AHRQ en youtube.

AUTOCONTROL.

Hace unos días leía un articulo sobre la aplicación del automanejo de enfermedades crónicas y según iba avanzando me daba cuenta de dos detalles fundamentales en cuanto al autocontrol. Primero que pronto veremos estrategias de autocontrol en nuestras consultas por que resultan más baratas y eficientes. Segundo que están directamente relacionadas con el grado de educación de la sociedad.

Podríamos decir que existe suficiente evidencias para recomendar el automanejo y autocontrol de la anticoagulación, ya que existe dos metanalisis que lo avalan; pero tiene truco. Este, consiste en que en torno al 60% de los pacientes rechazan el autocontrol y entre los que aceptan la intervención, una media del 22% no llegan a pasar el "examen de aptitud", por lo que los pacientes que han sido seguidos en estos ensayos clínicos son superpacientes, que al final tienen incluso menos complicaciones que los que siguieron el control convencional por sus médicos. Lo que quiero decir es que la población estudiada no es la misma.

El autocontrol si que ha demostrado ser eficiente en otras situaciones como al asma, la insuficiencia cardíaca, la HTA o la diabetes tipo I (es interesante la planilla que utilizan en el articulo del PLOS sobre autocontrol en insuficiencia cardíaca, en la que el paciente decide aumentar la medicación o no, dependiendo del peso o los edemas). Os envío el articulo en pdf.

Roberto y yo estamos empeñados en medir la educación médica de nuestra población y pronto os propondremos participar en este estudio.
Ya veremos si podemos aplicar pautas de autocontrol en nuestra población.

VARENICLINA Y AGUA DEL GRIFO.

Por el momento solo había leído una revisión que hacía (creo recordar) el Colegio de Médicos Escoceses sobre la vareniclina, donde se aseguraba que era mejor que lo anterior en el mercado para dejar de fumar. Ahora esta misma idea la podemos ver plasmada en una revisión sistemática de la Cochrane.
Hace un año aparecía en una revista (creo que fue un JAMA) un articulo que demostraba que el consejo que solemos dar a los pacientes tras una cirugia sobre que no se mojen la herida en los próximos días no tenia ningún fundamento, sino que más bien era justo lo contrario; las heridas no solo no se "reblandecian" ni aparecían mayor numero de dehiscencias sino que tenia menor numero de complicaciones infecciosas. Pues bien otra revisión sistemática de la Cochrane asegura que el agua del grifo (si es potable) es tan buena como el suero u otros preparados que solemos utilizar.

UNA PAGINA SOBRE FALACIAS MÉDICAS

A veces el paciente acude a la consulta preguntándonos nuestra opinión sobre tal o cual tratamiento, normalmente revolucionario. A menudo desconocido por la obtusa clase medica.
Análisis que determinan qué productos le engordan, la utilización de tal o cual planta para las enfermedades más insospechadas, que si el quiropráctico/fisioterapeuta me desmontó los tendones o me colocó la columna, etc.
La página quackwatch, hasta ahora siempre ha tenido información veraz sobre lo que me preguntaban. Ya me direis si es de vuestra utilidad en situaciones semejantes.