VIVIR PARA VER

miércoles, 7 de noviembre de 2007


En el numero 28 del European Heart Journal aparece un nuevo estudio en que se utiliza el autocontrol de la terapia anticoagulante oral, esta vez en válvulas mecánicas (que no metálicas por mucho que se empeñen algunos).
Comparan el automanejo dejando un rango de INR de entre 2,5 a 4,5 en un grupo que llaman convencional, (aunque de convencional no tiene nada, por que desde hace unos 10 años a los pacientes con este tipo de válvulas se les trata como al grupo de intervención) y otro grupo que se ajusta la dosis entre 1,8 y 2,8 si la válvula esta en posición aórtica y entre 2,5 y 3,5 si esta en posición mitral o ambas posiciones (es decir como aparece desde hace bastantes años en las guías europeas).
Como ya sabiamos no aumentan el riesgo tromboembolico con estos objetivos de INR más bajos y todavia es más frecuente las complicaciones hemorragicas que las tromboticas.

Lo que empieza a mosquear es la repetición de una falacia o media verdad/mentira en todos los articulos que hablan de autocontrol. Esta falacia consiste en decir que esta demostrado que el autocontrol reduce los INR fuera de rango, que los pacientes tienen menos complicacines y que aumenta la supervivencia, comparado con el control que hacemos en atención primaria (ver la introduccion del artículo).
Esta gente no tiene vergüenza y persigue repetir datos que pueden sorprender al que no esta avisado y me atrevo a decir que no han leido los articulos de donde salen estas afirmaciones en toda su extension, por que de lo contrario sabrían que mienten. La explicación a esto fue comentada en su dia en este mismo blog.
Si nos detenemos un poco en su lectura en el apartado de resultados nos dice que en torno a un 20% dejaron el estudio (532 de 2673 pacientes) por una serie de razones, y lo que no encuentro por ningun lado es el numero de pacientes que rechazaron entrar en el estudio (¿Habrá sucedido lo mismo que en sus estudios anteriores y esta vez lo mejor será omitirlo?)
¿Se acercará al 60% como cuantifican de media los metanalisis anteriores? Pero entonces ¿que clase de pacientes son los que aceptan el autocontrol, para luego compararlos con la población general anticoagulada y que es tratada por sus médicos de familia o por unidades especializadas en el manejo de anticoagulantes?

Creo que existen intereses en repetir esta afirmación para que al final nadie la ponga en duda. ¿Que hay del análisis por intención de tratar? ¿Alguien sabe por que se realizan los autocontroles cada semana el primer año y cada 15 días el segundo? ¿Alguien sabe lo que cuesta una tira reactiva? ¿sabemos por que Andrea Siebenhofer no incluyó en su revisión sistemática los estudios del primer firmante de este que nos ocupa? (ver apartado Characteristics of the trials) Pero ¿como es posible publicar el mismo estudio en tres sitios diferentes con un numero diferentes de complicaciones e incluso de muertes?
En fin, vivir para ver...

4 comentarios:

Hola!

Desconozco los detalles de los artículos que citas y seguramente tengas razón pero ¿no estarás sufriendo en tus carnes un poco de "síndrome del barquero"?

Antonio dijo...

Es muy posible Julio.
Pero los datos son rigurosamente ciertos; solo tienes que entrar en los articulos (esta el enlace activo)e ir a "Caracteristicas de los ensayos". No lo digo yo, sino el autor de la revision sistematica.
En cuanto a la afirmacion de que se controlan mejor los pacientes solos, se tendria que matizar qué clase de pacientes otorgaron su consentimiento a participar, si cerca de un 60% de media niegan entrar en el estudio y un 22% salen del ensayo por no poder ser capaces de controlarse. ¿quien queda entonces? ¿Doctorados por el instituto tecnologico de masachusets (o como se escriba)? No podemos extrapolar los resultados de esta poblacion a la poblacion general. Esto tampoco lo digo yo sino los dos metaanlisis en que se apoya esta afirmacion (no tengo la referncia exacta aqui por que no estoy en casa en este momento, pero una es de Heineghan aparecida a principios de 2006 y la otra es de Fitzmaurice cerca del verano tambien del 2006)

Por supuesto que no podemos extrapolar a la población general. Sin haberlo leido en profundidad lo que parecen indicar los estudios es que en pacientes dispuestos a controlarse el INR en casa, el control es mejor (o al menos igual) a si se hace por parte de los médicos.

No sabemos por qué algunos pacientes quieren participar y otros no, ni sabemos qué pasaría si a los pacientes que no quieren controlarse en casa se les obligara a hacerlo.

En la decisión de controlarse en casa o ir al médico influyen muchas cosas. El nivel educativo, la aversión al riesgo, y sobre todo los costes: en tiempo (aquellos pacientes más autónomos que no quieren perder su tiempo en el médico estarán más motivados a controlarse en casa) y en dinero (si los pacientes tuvieran que pagar 30 euros cada vez que fuesen al médico a controlarse el sintrom es posible que aumentara la gente motivada a hacerlo en su casa...).

Decidir donde se debe ofrecer asistencia sanitaria (si en hospital, en centro de salud o en domicilios) es algo complejo y fascinante.

La conclusión que yo saco es que se debería dar la opción a los pacientes de controlarse en casa o en el médico. Eso sí, habría que ver si el coste de tener a un paciente en la consulta cada dos por tres se compensa por el coste de la maquinita que tendría el paciente en su casa. En cuanto al coste de las tiras, no debería aumentar, puesto que teóricamente se harían más o menos el mismo número de mediciones de INR tanto en casa como en la consulta.

Antonio dijo...

Estoy de acuerdo con lo que dices, deberiamos instruir al paciente en el uso de la maquinita y dejarle que elija quien le modifica las dosis y cada cuanto tiempo se vuelve a medir.
En mi opinión la solucion es la telemedicina que auna las ventajas de ambos metodos sin la desventaja de dejar al paciente a su "suerte". (pronto saldrá publicado en una revista de telemedicina y bioingenieria americana un estudio que hicimos con fondos del FIS,Vodafone y Roche diagnostics donde se concluye que la telemedicina tiene todas las ventajas de el automanejo y es aceptada por el 92% de los pacientes).
Si esta bien preparado lo hara él mismo, pero ¿cada cuanto tiempo? esto depende de si es un sistema publico o privado de salud. En un sistema privado, tu sabrás por que las tiras las pagas tu.Cuanto más mejor, que es lo que intenta demostrar la industria. En un sistema publico lo que diga la evidencia, pero los estudios los paga la industria por lo que al final la evidencia dice lo que quiere que se diga. A esto es a lo que yo iba.
Que el paciente se controle él mismo y no pise la consulta es mucho mas barato. En nuestro estudio no solo tuvimos muchas menos consultas en el grupo de telemedicina sino que como no acudian a la consulta tampoco gastaba tantos farmacos, incluso por otros motivos de consulta.
Un saludo.