Primero fue el moxi ahora el norflo, mes aciago para las quinolonas.

martes, 29 de julio de 2008


Hay un informe de la EMEA que afirma que no hay evidencia clínica suficiente de que el norfloxacino sea eficaz en el tratamiento de la pielonefritis aguda o crónica complicada por lo que ante estos cuadros debe selecccionarse otra alternativa terapeútica.
En una entrada previa se hablaba del moxifloxacino, acerca de reacciones cutáneas graves y hepatitis fulminante. Se puede consultar más abajo (esto es autopropaganda y lo demás es tontería).
Lo dicho mes aciago para el grupo. Esperemos que mejore su situación el mes que viene, por ahora levofloxacino resiste.

Dos perlas mas


Hay van 2 perlas de la cochrane:
La primera referente al uso del zumo de arandano rojo en la prevención de ITUs, pues bien no está claro ni el tiempo ni la dosis adecuada para conseguir el efecto deseado, con lo que nos pasa en consulta que le recomiendas que se beba un vaso al dia hasta que se aburra, más o menos.
La segunda es que no hay una buena evidencia en la utilidad de los tratamientos de la alopecia, porque los ensayos que hay publicados presentan una evidencia pobre. Además no existe garantía de resultado duradero, teniendo algunos de ellos efectos adversos importantes.
La entrada de hoy es corta, se acercan las vacaciones y se tiene la mente en otras cosas.

Indice tobillo-brazo: otro dato más para predecir el R cardiovascular.

miércoles, 23 de julio de 2008



Este mes en JAMA :"Ankle Brachial Index Combined With Framingham Risk Score to Predict Cardiovascular Events and Mortality: A Meta-analysis". En qué consiste, es un metanalisis en el que se quiere determinar si el ABI (que es el cociente de la P sistólica en el tobillo entre la P sistólica en el brazo, medido por Doppler) nos aporta información de riesgo cardiovascular independiente a las tablas de Framingham. Para lo que realizan una búsqueda en MEDLINE y EMBASE seleccionando un total de 16 estudios de cohortes prospectivos.
Se incluyen un total de 24955 hombres y 23339 mujeres de 47 a 78 años. Riesgo cardiovascular a los 10 años aplicando las tablas de Framingham varía desde el 11,0% al 31,6% en varones y desde el 7,1% a 14,5% en mujeres. La media de duración del seguimiento oscila entre los 3 a 16,7 años, con 9 de 16 estudios por encima de 10 años.
Se vio que para niveles de ABI por debajo de 1.11 y por encima de 1.40 aumenta el riesgo cardiovascular.
Los resultados de combinar las tablas de Framingham con el ABI son los siguinetes:
1. En hombres con un riesgo de >20% segun tablas de Framingham con ABI normal, el riesgo puede considerarse intermedio (R del 10-19% de enfermedad CV en 10 años).
2. Todos los hombres con ABI<0.90 tenian un R alto, similar a lo calculado por Framingham.
3. En mujeres todas las que según las tablas de Framingham tenían un riesgo bajo, al tener un ABI anormal (tanto por debajo de 1.11 como por encima de 1.40) tenían un riesgo alto. Lo mismo para las que según Framingham tenían un R intermedio.
Los autores encuentran que el ABI da información independiente con respecto a las tablas de Framingham, de tal forma que cuando se combinan un bajo ABI (<0.9) se duplica el riesgo de mortalidad y de eventos coronarios mayores.
ABI:
valores normales:1.11-1.40;
punto de alto riesgo: <0.9.
>1.40 aumentan el riesgo.
Entre 0.91-1.10 ligero aumento del riesgo.
Sería por tanto importante tener un doppler de mano para realizar dicho índice porque seguramente con muchos pacientes, sobre todo mujeres, se modificaría nuestra actitud.

RAM ( pero no es la pelicula de Kurosawa)

viernes, 18 de julio de 2008


Calentito llega el boletín de reacciones adversas de la comunidad de madrid, a parte de la nota de la vareniciclina (ya comentado en post previo, pueden ir a leerlo de nuevo), viene alguna otra de interés:
1. Moxifloxacino: produce hepatitis fulminante y Sd de Stevens-Jonhson (necrolisis epidérmica tóxica). Contraindicado por tanto en pacientes con alteración de la función hepática y aquellos con transaminasas 5 veces por encima de limites normales. Aprovecho para contaros una anecdotilla que me pasó ayer, a un paciente por una faringoamigdalitis bacteriana (presumiblemente, ya que yo no la vi en momento agudo) le pautaron Actira (que el paciente me dijo un poco enfadado le costó 30 eurillos), yo le respondí que la vieja penicilina era muy eficaz y más barata y que la elección del antibiótico no me parecía muy correcta. A la vista de la nueva información se ratifica el comentario. En la privada ¿lo más caro es mejor?.
2.Rosiglitazona: contraindicada en pacientes con sd. coronario agudo, además se desaconseja su uso si existe arteropatía periférica y\o cardiopatía isquémica.
3. Casiprolol: retirada efectiva a partir de 1 de junio.
4. Desmopresina intranasal: contraindicada en insuficiencia renal moderada-severa. La dosis diaria se ha bajado a 10-20 microgramos dia. La formulación intranasal se debe usar solo en pacientes donde no se pueda usar via oral. Además se ha visto que produce hiponatremia.
Bueno, es viernes asi que poco más. Disfrutad del fin de semana.

DISPARATE

jueves, 17 de julio de 2008

Acabo de ver un disparate en el periódico y es el siguiente: "Sanidad dejará ejercer a los médicos sin título homologado". Básicamente el propósito es el siguiente presentar un decreto en el que se permitirá trabajar a los extracomunitarios nada más llegar, no tendrán que esperar a homologar el título simplemente tendrán que superar una prueba de idiomas y un periodo de prácticas que será de entre 2 meses y 1 año en función de las capacidades del aspirante. Durante este tiempo trabajará en un hospital en un regimen parecido al de los MIR, eso sí ,ejerciendo sin contrato. Se les asignará un tutor porque serán personal en formación. Para rematar cualquier otro médico que tenga título de la UE o reconocido por cualquier pais de la UE podrá trabajar sin acreditación. Todo ello porque no hay médicos en España.
Yo, que soy un iluso, me pregunto por qué no planificamos las cosas antes de hacerlas. No será ¿que hay demasiados hospitales?, ¿que ante la demanda infinita no se puede responder con oferta infinita?,.. Como nos deja esto a los MIR, ¿para que aprobar un examen y luego pasar entre 3-5 años haciendo una residencia? nos vamos al extranjero y al volver en 2 meses-1 año todo solucionado. ¿Que nivel de calidad tendrá nuestra medicina a partir de ahora?, ¿no favorecerá esto la precariedad laboral y la fuga de médico?, ... Lo dicho un loco, soy un loco.

Dolor de espalda, identificando los factores pronósticos.

martes, 15 de julio de 2008


¿Cuantas veces hemos oido: doctor me duele la espalda?¿No sería interesante poder vislumbrar de antemano cuales de ellos tendrán una peor evolución?. Pues eso han pensado los australianos que han realizado el siguiente estudio: "Prognosis in patients with recent onset low back pain in
Australian primary care: inception cohort study"
. Pues bien un total de 1254 clínicos australianos (entre los que había quiroprácticos (20) y fisioterapeutas (77), además de médicos de AP (73) ) siguieron durante 1 año a un total de 3184 pacientes evaluandolos a las 6 semanas, a los 3 meses y al año. Los factores que nos implican un peor pronóstico, según los resultados, son:

1. Edad avanzada.

2. Intensidad alta del dolor.

3. Duración prolongada del dolor de espalda antes de la consulta.

4. Mayor tiempo de reducción de la actividad física previa a la consulta por el dolor.

5. Sentimientos depresivos.

6. Temor de persistencia del dolor.

7. Dolor en pacientes rentistas.

Asi que tenedlo en cuenta.

¿Corticoides en infecciones?; pero, ¿no son perjudiciales en los procesos infecciosos?

viernes, 11 de julio de 2008

Desde hace un tiempo me pregunto si los corticoides que son inmunosupresores y antiinflamatorios no serían útiles en los procesos infecciosos. Pues bien alguien que se ha hecho la misma pregunta lo ha tratado de responder en una revisión publicada en Archives of internal medicine. Tras buscar ensayos clínicos en MEDLINE hasta Julio del 2007, los autores llegan a las siguietes conclusiones a partir de los datos disponibles:
1. Herpes zoster: usados al inicio del cuadro disminuyen el dolor (de ahí que disminuya el uso de analgésicos) y acelera la evolución de las lesiones. Pero no disminuye la incidencia de neurálgia postherpética.
2.Mononucleosis infecciosa: leve mejoría en adenopatías y ulceras en faringe. No acorta duración del cuadro.
3.Hepatitis B: Aumentan la mortalidad.
4.Laringotraqueobronquitis:
han demostrado disminución de la duración de los síntomas.

5.Bronquiolitis aguda: No han demostrado beneficio.
6. Fiebre hemorrágica (producida por virus Hantaan): no han demostrado beneficio.
7.Meningitis bacteriana:
a) En niños disminuyen las pérdidas de audición pero no mejora la supervivencia (si bien parten de una mortalidad baja <1%,>
b) En adultos acelera recuperación de estupor y coma, disminuye la mortalidad (sobre todo en la pneumocócica). También disminuye las pérdidas auditivas pero no disminuye el resto de secuelas neurológicas.
8.Neumonía bacteriana
(los datos son de neumonía adquirida en la comunidad): hay 2 estudios de los años 50 en los que demuestra que se acelera la resolución de la fiebre y disminuye el dolor torácico, si bien no afecta a la mortalidad. Luego citan 2 artículos de muestra pequeña:

a) uno con 30 pacientes ingresados en la UCI, en los que la administración de una única dosis alta de corticoides no presenta beneficio.
b)otro con 46 pacientes en los que la administración de 7 dias de corticoides aceleró la mejoría radiológica y en los parámetros de oxigenación, disminuyó la evolución a shock séptico, la estancia en UCI y la mortalidad.
9.Artritis séptica: en un ensayo de 123 niños con 4 dias de corticoides se observó disminución de la duración de la fiebre, del dolor articular y la limitación funcional de 7,8 a 2,3 dias. Pero además necesitaron menos dias de antibióticos (de 14,4 vs a 19 dias) y presentaron a los 12 meses menos afectación articular residual (el 2% vs 26%).
10. Faringitis y abceso peritonsilar: el uso de corticoides en faringitis no aporta beneficio, sin embargo en caso de abceso aceleró la desaparición de la fiebre y de la odinofagia.
11.Celulitis: El estudio está hecho en miembros inferiores, pues se ha visto que 8 dias de corticoides acelerean la resolución de la fiebre y el eritema. La tasa de recurrencia en los 2 grupos de estudio fue similar.
12.TBC: (solo comento los 2 cuadros que me parecen más relevantes)
a) TBC pulmonar: Acelera la desparición de la fiebre y la mejoría radiológica, además de favorecer la ganancia de peso entre los caquécticos. Pero no han mostrado mejoría en las recaídas, en el cierre de la cavidad, no disminuyen los efectos adversos asociados a la medicación ni la mortalidad.
b) Meníngitis tuberculosa: en todos los estudios disminuye la mortalidad y disminuye (aquí si) los efectos adveros de la medicación. Sin embargo, no tienen efecto sobre la resolución de la hidrocefalia, la recuperación de hemiparesia , paresia o coma.
13. Malaria cerebral: son perjudicales prolongando la duración del coma y aumentando la tasa de hemorragias gastrointestinales. Tampoco mejora la supervivencia.
Bueno pues por lo leido, no es beneficioso en todos los procesos infecciosos pero puede ser útil en algunos de ellos, tanto las dosis como el esteroide utilizado se encuentran en la revisión, cuyo enlace está más arriba.

Consejo util para las vacaciones :"luchando contra la diarrea del viajero".

martes, 8 de julio de 2008


Aprovechando que muchos de vosotros viajareis este verano, me gustaría hablar de una revisión de la Cochrane titulada:"Tratamiento antibiótico para la diarrea del viajero". Comencemos definiendo la diarrea del viajero:La diarrea del viajero es un síndrome agudo que se observa en personas que han cruzado un límite internacional y que experimentan la expulsión de heces acuosas o no formadas que se eliminan con mayor frecuencia de la normal, a veces acompañadas por náuseas y vómitos, dolor o calambres abdominales.La recuperación dentro de los cinco días es la norma, aunque en aproximadamente el 10% de los casos, los síntomas persistirán más allá de siete días (DuPont 1993,Farthing 1992).
Se fijan como objetivos de la revisión evaluar los efectos del uso de antibióticos sobre la duración y gravedad de la enfermedad y efectos adversos del uso de antibióticos. Se incluye a niños > 5 años y adultos que han desarrollado diarrea aguda no sanguinolenta que no durase más de 14 dias, y que hayan viajado fuera de su país de residencia habitual y son residentes en el país de estudio menos de 6 meses. Las intervenciones comparadas eran: cualquier antibiótico versus placebo y cualquier antibiótico versus otro antibiótico, sin conocer resultados previos de cultivos bacterianos.
No se realizó un metanálisis del resultado primario, duración de la diarrea después de la iniciación del tratamiento antibiótico, o del tiempo transcurrido hasta la última deposición no formada, porque con los datos disponibles no era posible.
Los resultados agrupados de los puntos finales secundarios demuestran un efecto beneficioso significativo del tratamiento antibiótico, en términos de la proporción de personas que toman antibióticos y que fueron curadas de su diarrea a las 72 horas de tratamiento, y de reducción de la gravedad de la enfermedad. Hubo significativamente más efectos adversos informados entre las personas que tomaban antibióticos que en las que recibieron placebo. Sin embargo, la mayoría de estos efectos secundarios eran leves y se resolvieron espontáneamente o al suspender el antibiótico. No se recomienda un antibiótico en concreto ya que en los estudios incluidos se usaron varios: trimetroprim, trimetroprim-sulfametoxazol, ciprofloxacino, aztreonam ...

Drug Safety Update Julio 2008

lunes, 7 de julio de 2008

Acabo de leer el Drug safety Update de este mes y trae 3 notas interesantes:
1. Vareniciclina (Champix), pensamientos y comportamientos suicidas. Hasta Marzo del 2008 han recibido en UK un total de 129 notas de comportamientos e ideación suicida asociada al uso de Vareniciclina, con la siguiente distribución:
Suicidio consumado: 2
Intento autolitico: 4
Comportamiento suicida: 4
Ideas suicidas: 118
Depresion suicida: 5.
La mayoria de los pacientes involucrados presentaban alteraciones psiquiátricas previas u otros factores de riesgo psicosociales; aunque también se encontraron casos entre pacientes sin un claro predisponente psiquiátrico y en pacientes que continuaban fumando.Por lo que se recomienda que los pacientes que comienzen a tener ideas o comportamientos suicidas deben contactar con su médico y suspender el tratamiento. Por otra parte como no se encuentra establecida actualmente la eficacia y seguridad de la vareniciclina en los pacientes que presenten enfermedad psiquiátrica, estos deben ser seguidos de cerca si toman dicha sustancia.
2. Bifosfonatos y FA: hasta ahora, los datos de los ensayos clínicos parecen indicar un aumento de riesgo de FA si se usa acido zoledrónico, acido pamidrónico y posiblemente acido alendrónico; si bien parece ser un riesgo bajo y en la balanza de riesgo beneficio resulta favorable el uso de estos farmacos.
3.Etoricoxib (Arcoxia): La EMEA ha completado la revisión de los riesgos y beneficios del uso de 90 mg de Etoricoxib en tratamiento de artritis reumatoide y espondilitis anquilopoyética; encontrando un beneficio mayor al riesgo en la artritis y recomendando ampliar la indicacion a espondilitis a dosis de 90 mg una vez al día. PERO recomienda seguimiento estrecho para detectar efectos adversos cardiovasculares (retencion hídrica, dolor torácico, HTA,...)

Suturar heridas no siempre es la mejor opción.

viernes, 4 de julio de 2008

En una entrada anterior de este blog se hablo sobre un estudio que comparaba el uso del agua del grifo frente a soluciones salinas para lavado de heridas, ganado el agua del grifo. En un afán de seguir ahorrandole dinero a nuestro sistema de salud os escribo acerca de 2 posibilidades nuevas:

Ensayo del BMJ ( Suturing versus conservative management of lacerations of the hand: randomised controlled trial BMJ 2002;325(7359):299.):en el que comparaban suturar frente a no suturar en el tratamiento de heridas de la mano.Se incluyeron todos los pacientes con laceraciones en la mano de localización distal al pliegue volar de la muñeca, que normalmente se hubieran tratado mediante sutura. Se excluyeron las laceraciones de longitud superior a 2 cm, las de más de 8 h de evolución, cuando no se consiguió la hemostasia tras 15 minutos, se sospechaba daño neurovascular, tendinoso u óseo asociado, las laceraciones del lecho ungueal y las heridas por punción o mordedura. También se excluyeron aquellos pacientes con complicaciones diabéticas, tratamiento anticoagulante o uso prolongado de esteroides así como aquellos incapaces de participar en el seguimiento.
Se pidió consentimiento informado a todos los participantes y si accedían se les asignaba de forma aleatoria el tratamiento conservador o mediante sutura. Los tratados mediante sutura recibieron anestesia local, limpieza de la herida, sutura con monofilamento, tratamiento tópico con antibiótico y cobertura de la herida con gasa durante 24 a 48 h. En los que recibieron tratamiento conservador la limpieza se realizó de igual forma, se les aplicó tratamiento antibiótico tópico y se cubrió la herida con una gasa durante 48 horas.
Se registró el tiempo del procedimiento, desde la limpieza hasta la cobertura con gasa. El dolor se midió mediante una escala analógica visual. Se revisó la evolución de la herida a los 8-10 días, utilizando una escala de herida validada. Se preguntó al paciente sobre el tiempo transcurrido hasta la reincorporación a su actividad cotidiana con utilización ilimitada de la mano afectada. En el seguimiento a los tres meses se comprobó la ausencia de infección y la correcta cicatrización y se fotografió la herida para valoración estética por dos médicos independientes que desconocían el tratamiento aplicado y puntuaban según una escala analógica visual previamente validada. Los pacientes también valoraban sus cicatrices en ese momento con la misma escala.
Durante el periodo de estudio, se incluyeron 91 pacientes. Del total de laceraciones atendidas más del 80% cumplían criterios de inclusión. En la valoración estética de la cicatriz llevada a cabo por médicos no existieron diferencias significativas entre el grupo tratado mediante sutura y el tratado de forma conservadora. Lo mismo ocurría en la valoración a los tres meses llevada a cabo por el propio paciente. En el seguimiento a los 8-10 días no había diferencias entre ambos grupos en cuanto a la evolución de la herida medida mediante la escala de herida, ni tampoco en cuanto al tiempo transcurrido hasta recobrar la actividad normal. Solamente una de las heridas (suturada) se infectó. En cuanto a la valoración del dolor, los tratados de forma conservadora refirieron menos dolor que los tratados mediante sutura (p<0,05).).
2. Una comunicación presentada en el IV congreso Asturcántabro de Urgencias y Emergencias: Durante 2 años valoraron la aplicación de un adhesivo tisular (2-octil cianocrilato) en pacientes pediátricos y adultos en heridas que hubiesen requerido sutura. Se realizaba control a los 5 dias y 3 meses teniendo en cuenta la satisfaccion del paciente o padres y los resultados estéticos. Se excluían heridas sucias que precisen desbridamiento, mordeduras, localizadas en zonas de tensión o con vello. Presenta una muestra pequeña de 36 pacientes con una edad media de 7,11+/-9,51, el 69,5% varones y el 30,5% mujeres. La distribución de las heridas fue:15 frontales, 6 supraciliares, 4 palpebrales, 4 mentón, 3 pómulo, 3 labiales y 1 nasofrontal.

A los 5 dias 28 evolucionaron bien (77,7%), 2 con dehiscencia (5,5%), 2 con infección (5,5%), 2 con hematoma (5,5%) y 1 con eritema (2,8%). En cuanto al estado emocional el 86% estaban tranquilos a la hora de aplicar el adhesivo y el resultado a los 3 meses segun valoraban los pacientes fue 66,6% excelente, 19,4% aceptable y 11% inaceptable. Por lo que concluyen que es una opcion a tener en cuenta a la hora de suturar niños. La verdad es que la muestra es pequeña y no es posible generalizar pero para mi que lo he usado me parece que si se sigue el protocolo es una muy buena opción en niños.


Innovando contra el dolor

martes, 1 de julio de 2008


El tratamiento del dolor es algo con lo que todo médico de atención primaria debería estar familiarizado, son múltiples los fármacos de los que disponemos, pero como todos sabemos a veces no parecen suficientes, pues bien hay varios fármacos nuevos que parecen prometedores, ahi van unas breves notas de ellos:


1.Ionsys (fentanilo iontoforético): tiene la peculiaridad de tener un sistema de administracion transdermico que activa el propio paciente pero que no permite su programacion. El fentanilo es liberado pòr iontoforesis (de ahi el nombre, y de ahi la novedad no es invasivo) estaria indicado en el uso a corto plazo del dolor postoperatorio en los pacientes adultos que requieran opioides para el control del dolor. Aprobado por FDA, pero no disponible porque hay dificultades en la fabricación del sistema de administración. Los datos publicados no han conseguido demostrar si tenia una eficacia similar o no a la de la morfina intravenosa.

2.Diclfenaco epolamina, es un gel de uso tópico, y no parece nada excesivamente muy novedoso.

3. Tapentadol, analgésico oral de acción central que combina en una única molécula propiedades agonistas sobre el receptor opioide mu y de inhibición en la recaptación de noradrenalina. Esta en fase III, estan comparando su eficacia frente opioides mayores en amputación de cabeza metatarsiana (buniectomia) y pacientes con alteración terminal de articulaciones de rodilla y cadera, siendo su eficacia comparable a la de estos.