Paracetamol y asma.

Hace ya una semana se publicó en Lancet: "Association between paracetamol use in infancy and childhood, and risk of asthma, rhinoconjunctivitis, and eczema in children aged 6–7 years: analysis fromPhase Three of the ISAAC programme", pues bien si uno lee el artículo inicialmente afirman que:"nosotros mostramos que el uso de paracetamol para la fiebre en el primer año de vida está asociado con síntomas de asma posteriormente en la infancia", es la primera frase de la discusión. Teniendo en cuenta que los datos de uso de paracetamol y se recogen por cuestionario a los padres de niños de 6-7 años y se les pide que hagan memoria, uno duda del resultado, sobre todo si al final de la discusión uno puede leer:" Aunque la causalidad no puede establecerse por un estudio con este diseño, nosotros sugerimos que la exposición al paracetamol puede ser un importante factor de riesgo", creo que queda dicho todo. Es cierto que en un estudio ecológico previo del año 2000 se encontraba una asociación postiva pero los propios autores decían que los hallazgos deberían interpretarse con cautela.
Entre las grandes momentos encontramos frases como " En un ensayo randomizado se mostraba que en niños con asma el uso de paracetamol para la fiebre estaba asociado con el doble de riesgo de visita a un hospital por asma que con ibuprofeno". Uno ,como buen exceptico, fue a leer dicho ensayo y se encontró que si bien el dato era cierto, los autores del mismo decían que no podían establecer que se debiese a un efecto protector del ibuprofeno o a un efecto negativo del paracetamol, que de hecho el estudio no estaba diseñado para ver si el uso de paracetamol en asmáticos implicaba un aumento de las reagudizaciones, y recomendaban profundizar en el tema.
Por más que he buscado no he encontrado ningún estudio que haya demostrado asociación entre paracetamol y asma.
Por último os invito a leer un comentario al artículo publicado en dicho número en el que el autor expone sus dudas con respecto a estos hallazgos.

OMEGA 3

Bien hoy un articulo poco resolutivo: "Effects of Adding Prescription Omega-3 Acid Ethyl Esters to Simvastatin (20 mg/day) on Lipids and Lipoprotein Particles in Men and Women With Mixed Dyslipidemia". Es un estudio de muestra pequeña, 39 pacientes, con dislipemia, en los que se quiere evaluar si añadir acido omega 3 al tratamiento produce un beneficio. No hay más que decir que parece que si lo produce, otra cosa es que sea clínicamente relevante. Comparan 20mg de simvastatina más placebo vs 20 mg de simvastatina más 4gr de esteres de ácidos omega 3 en hombres y mujeres de una edad media de 58 años. Pues bien los resultados son:
1. Reducción de un 5% más del colesterol total en el brazo de estatina + omega 3, lo que supone una media de 6 mg/dl de diferencia. Eso sí con una p<0.001.
2. Reducen el LDL, pero ambos por igual. Se pasa de 162 +/- 6.8 a 103 +/-5.2 en el brazo de simvastatina + omega 3 frente a 98+/- 5.3 en el brazo de simvastatina + placebo.
3. Un aumento del HDL colesterol en ambos, siendo si añadimos omega 3, 4mg/dl más de media.
4. También demostraron tener efecto sobre la P arterial disminuyendo unos 5 mm de Hg la sistólica y unos 3.3 mm de Hg la diastólica.
No se habla si esto supuso una disminución de los eventos cardiovascualres o las muertes.

ARA II o IECA, lo más caro no es siempre lo mejor.

La revisión : "The effects of angiotensin-receptor blockers on mortality and morbidity in heart failure: a systematic review" afirma que el uso de ARA II solos, o en combinación con IECAs (el famoso doble bloqueo del eje renina-angiotensina) no ha demostrado ningún efecto beneficioso sobre la mortalidad comparado con IECAs .

Perlas de Cochrane, este mes 2 más.

Siempre espero con expectativa la llegada del mail con las PEARLS, este mes:

1. El uso de corticoides en el hombro congelado o capsulitis adhesiva. Pues bien parece que el uso de esteroides orales (más de 30 mg de prednisona al día) produce a corto plazo mejoría en dolor, rango de movimientos y función del hombro (NNT=2), pero esa mejoría no se mantiene por encima de 6 semanas.

2. Opciones de tratamiento para los sangrados irregulares inducidos por el uso de ACO que contienen solo progesterona. Los tratamientos propuestos y evaluados son: estrógenos, preparados de ácido mefanámico, vitamima E, aspirina y tamoxifeno, ninguno a demostrado mejoría a largo plazo, por lo que no se recomienda su uso sistemático.

Paracetamol o ibuprofeno, he aquí la cuestión

Los británicos en un intento de aclarar que es mejor a la hora de tratar la fiebre en niños, se lanzaron a comparar paracetamol vs ibuprofeno vs paracetamol más ibuprofeno en pequeñajos de entre 6 meses y 6 años. Si bien estamos acostumbrados, los que hemos hecho guardias de pediatría a usar la clásica combinación Apiretal + Dalsy, la verdad es que hasta ahora nunca me había preguntado que es mejor: ¿usar un solo fármaco o alternar los dos?; y si uso los dos, ¿por cual empiezo por el ibuprofeno o por el paracetamol?. Pues bien duda resuelta: según este ensayo el uso alterno de ibuprofeno y paracetamol proporciona mayor tiempo libre de fiebre en las primeras 24 h, si bien el que consigue disminuir más rápidamente la temperatura es el ibuprofeno frente al paracetamol, aunque no antes que el uso combinado de los 2 (ibuprofeno + paracetamol, no simultáneamente, sino alterno) por lo que recomiendan el uso en primer lugar del primero cuando se alternen ambos. No encontraron diferencias en cuanto al disconfort asociado a la fiebre a las 48 horas ni en cuanto a efectos adversos en las tres ramas del estudio.

Reflexiones de un chimpancé

Hay veces que la lectura de un estudio nos sirve para reflexionar, más que el propio artículo tenga una utilidad clínica. Tal es el caso de "Injection of Dexamethasone Versus Placebo for Lateral Elbow Pain: A Prospective, Double-Blind, Randomized Clinical Trial". Pues bien, comparan la inyección de dexametasona 1ml + lidocaina 1ml frente a lidocaina 2ml (hombre, placebo, lo que se dice placebo esto no es) en 64 pacientes con epicondilitis o codo de tenista. Los 64 acaban siendo 40 por perdidas durante el seguimiento. Se les evalua al mes y a los 6 meses; y a 35 de ellos, los últimos, se les pasa un cuestionario que mide depresión (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale) y otro que valora la incapacidad de las habilidades de adaptación ( Pain Catastrophizing Scale). Pues bien concluyen que no hay diferencia entre uso de infiltración con corticoides vs "placebo".
Bien, yo creo que es una afirmación un tanto osada, fundamentalmente porque me parece una muestra insuficiente, que el placebo no lo es y unas cuantas pegas más.

Lo realmente interesante del estudio se puede encontrar en la reflexión final en la que los autores afirman que: "Además, hay más que consecuencias económicas en el uso excesivo de tratamientos ineficaces: el exceso de promesas disminuye la autoeficacia del paciente, puede dificultar el desarrollo de la RESISTENCIA y la ADAPTACION que son componentes del BIENESTAR, y puede MEDICALIZAR los dolores y achaques normales de la existencia humana."

La propaganda del programa de radio es accidental, yo nunca lo he escuchado, pero es que los chimpances siempre me han hecho gracia, y no me he podido resistir.

ANEMIA E INSUFICIENCIA CARDIACA. UNA DE ESAS ESPIRALES.

En ocasiones, atendemos en la consulta a pacientes con una insuficiencia cardiaca que desarrollan una anemia, por lo general, normocítica.
Este dato nos suele preparar para asistir a una espiral que de forma basica, se podria resumir en: anemia (¿motivada por empeoramiento de funcion renal?) que produce empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, al entrar el paciente en una situacion hiperdinamica-falta de oxígeno- y esto a su vez, agrava la insuficiencia renal que hace aumentar la anemia. Uno nunca sabe si fue primero el huevo o la gallina. Y en este caso particular, seria de gran ayuda saber si fue primero uno u otro, para intentar evitar el desencadenante.Esta situacion, es relativamente frecuente si se tiene un cupo con abundancia de personas mayores.
Seguimos sin saber cual es el desencadenante, seguramente es diferente para cada paciente, pero si que disponemos desde este mes, de una revision sistemática y un metanalisis confirmando lo que ya intuiamos. La anemia es un factor pronóstico de primer orden en la insuficiencia cardiaca, tanto derecha como izquierda.
Anemia and mortality in heart failure patients a systematic review and meta-analysis.

Una disculpa

En la entrada de las quinolonas puse aciago con h. Pido disculpas por semejante falta de ortografia. Este error ortográfico me ha servido para darme cuenta de que hay gente que lee lo que escribo (cosa que no deja de sorprenderme) y si cometo un error me lo hace saber. A todos ellos darles las gracias por leerme y que espero que sigan corrigiendome cuando cometa algún otro. Les puedo prometer que así será.

Drug Safety Update Septiembre.

Destacar de este boletín mensual una pequeña nota, la próxima comercialización en U.K de Clamelle (Azitromicina) ,por el laboratorio actavis. Es el primer antibiótico oral que se puede comprar sin prescripción médica (esto debe ser en U.K porque lo que es en nuestra España ...) , siempre que se sea mayor de 16 años, se tenga un test previo positivo (también se venderá un kit de diagnóstico) o se sea pareja de alguien con dicho test positivo. Ya puestos, se podría comercializar en las farmacias un kit de diagnóstico rápido del streptococo, si es positivo se le da al paciente una cajita de Amoxicilina de 500 mg en la farmacia y que se la tome; o se vende un kit con una tira de orina mas un bote para recogerla y si es positiva que se tome un antibiótico a elección del paciente o ...

La verdad es que luchar contra la automedicación fomentandola es una idea brillante.

Una cosa es educar a la población para el uso de fármacos que sean seguros, sirvan para tratar procesos banales y no requieran una formación específica para su uso. Y otra cosa es comenzar a dejar al criterio de una persona no formada el uso de antibióticos.

Agosto en blanco.

Hola a todos no es que Agosto haya sido un mes sin estudios interesantes, sino que he estado de vacaciones. Durante este mes me he dado cuenta de que una de las actividades esenciales de nuestra especialidad es la promocion de la salud, y no solo la labor asistencial. Creo que ese aspecto deberia potenciarse y dedicarle tiempo, pues seria una manera de disminuir el gasto sanitario. Claro que para ello deberiamos tener tiempo y no estar saturados, si alguien de gerencia le esta entrada recapacite sobre ello.