A ver si cuela.

Hoy hemos padecido un claro caso de un antiguo mal, el " a ver si cuela".

Mujer 35-40 años acompañada de su hija, unos 12 años la criatura. Vienen a ver si se les puede firmar un certificado para que la niña juegue al futbol, que se lo pide la federación. Estando yo en el mostrador del centro de salud, se lo preguntan a la administrativa.Entrometido que es uno. Comienzo a explicarle que lo unico que podemos hacer es el informe único de salud. Que lo único que podríamos afirmar es que hasta ahora por lo que se sabe de su hija no parece que tenga ninguna enfermedad y que la auscultación cardiopulmonar es normal (en el caso de que se la ausculte y así sea). Que es un desproposito que le pidan ese certificado, y que si la federacion quiere hacer las cosas bien que las envíen a un centro de medicina deportiva, le hagan una prueba de esfuerzo y que le den un certificado ellos. Tras escucharme, me pregunta: "¿cree que la pediatra me lo hará?", respondo: "no creo". Replica: "por probar, ya casi me toca". Camina hacia la puerta de la pediatra, en la puerta hay un cartel explicando que no se hacen certificados, que solo se hace el informe único de salud. Se lo lee, porque la veo. Entra en la consulta de la pediatra y .... se lo pide, obviamente la pediatra le informa de lo mismo, la mjer se enfada, dice una de mis frases favoritas: "yo pago la seguridad social" y se va enfadadísima. La pregunta es: "¿que la hacia sospechar que el desenlace iba a ser diferente?, ¿pensaba que por enfrentarse a la pediatra, esta ya cansada, cedería?,¿por que narices las federaciones no dejan de pedir gilipolleces?, ¿las muertes subitas en jugadores de futbol de elite son cero por hacer pruebas de esfurezo?, .., lo que quieren es un cabeza de turco. Simple y llanamente.

Pues "a ver si cuela" esto como entrada. Me han contagiado.

La cuarta pregunta hipocrática.

Es indudable que las tres preguntas hipocráticas siguen siendo una herramienta de entrevista clínica útil.
Pero con el tiempo me he dado cuenta de que parece que falta una pregunta. Dicha pregunta es indudable que ya la hacía hipócrates, sin embargo, por sucesos inexplicables se perdió, o simplemente no se recogió en la traducción o transcripción manual del Corpus Hipocraticum. Probablemente algún copista perezoso se la saltó simplemente.
Esta pregunta, la cuarta que deberiamos hacer a nuestros pacientes, nos daría una idea de lo que esperan de nosotros, los sanadores. Hombres medicina, bendecidos con el don de "curar". Y no es otra que:
"¿Como cree usted que puedo ayudarle?".
Para ilustrar su utilidad 2 ejemplos:
paciente de 34 años, que acude a consulta contando que desde hace unas semanas presenta cuadro de sensación de tristeza y llanto, se iba a llorar al baño, en su puesto de trabajo porque pensaba que no se le valoraba lo suficiente. Yo no le hice la 4 pregunta, le explique que podiamos ayudarla con medicación, me miró horrorizada, puesto que solo queria tomar vitamina C para la depresión y se fue. No la he vuelto a ver.
Aprendida la lección, vino una mujer de 60 años, que se encontraba nerviosa, preocupada, tenía muchas situaciones estresantes rodeandola .... hablé con ella, y como me suele pasar en todos los procesos reactivos ya sean ansiososos, depresivos o mixtos, pues no se muy bien que ofertarle al paciente. Siempre me queda la duda de hasta cuanto me puedo permitir yo opinar sobre lo que debería hacer una persona con respecto a su trabajo, su pareja, ... Así que le hice la pregunta:"¿como cree usted que puedo ayudarle?". Ella me respondió, hace unos años en una situación similar me recetaron lexatin de 1,5 mg un periodo corto de tiempo y me fue muy bien.
Pues eso es lo que hice.
Así que recordad que hay veces que peguntar al paciente que es lo que espera de nosotros, nos orienta e incluso nos da la solución.
Usadla sabiamente.

Infiltrar vs pinchar en el glúteo.

Los británicos ponen en entre dicho que las endoscopias las haga un endoscopista, y ahora los noruegos ponen en duda que la administración intralesional de corticoides en el Sd. del mángito de los rotadores sea más efectiva que dar un pinchazo en el culo, siendo esto último más sencillo técnicamente. A esa conclusión llegan en:
"Subacromial ultrasound guided or systemic steroid injection for rotator cuff disease: randomised double blind study".

Realizan un ensayo clínico prospectivo, a doble ciego y aleatorizado.

Criterios inclusión: mayores de 18 años con dolor de hombro de más de 3 meses de evolución y además tenían que tener todas las siguientes características: dolor con la abducción, reducción de la movilidad de la articulación glenohumeral en no más de un movimiento (rotación externa, rotación interna o abducción), dolor en 2 de 3 de los test isométricos de abducción, rotación externa y rotación interna e impegement positivo.

Criterios exclusión: pacientes con artritis acromioclavicular sintomática, hallazgos clínicos o radiológicos de patología glenohumeral, dolor referido del cuello u órganos internos, Sd. de dolor múscular generalizado con dolor muscular bilateral en cuello y hombros, antecedentes de artritis inflamatoria, DM tipo I, fracturas previas o cirugía en el hombro o contraindicación para la inyección de corticoides o hubiesen recibido una dosis de corticoides en el mes previo. También excluyeron pacientes con dolor de hombro y un disability index score por debajo de 30.

Efectivamente se aleatorizan en dos grupos los pacientes, los médicos que aplican la inyección no lo hacían "a ciegas" como es natural.

Partimos de una muestra de 106 pacientes.

Tratamiento: Ambos grupos reciben 2 inyecciones:

Grupo local: 2 ml de triamcinolona y 5 ml de lidocaina en la bursa subacromial y 4 ml de lidocaina en el grupo.

Grupo sistémico: 5 ml de lidocaina en la bursa y 2 ml de triamcinolona y 2 ml de lidocaina en región glútea.

Permiten el uso de otros analgésicos y que sigan con la fisioterápia después de esto.
Resultados:



Por lo tanto, según los datos de este ensayo el uso de corticoides en inyeccion local no es más efectivo que los corticoides sistémicos.

MINuET, hay que ser humilde.

Siempre hemos pensado que determinados procedimientos instrumentales debería realizarlo un médico. Aquí, en nuestra España, hay determinadas técnicas que solo puede hacer un especialista.

En Inglaterra deben ser más prácticos y pensar que entrenando bien a una persona puede realizarlo. Asi en: "Effectiveness of nurse delivered endoscopy: findings from randomised multi-institution nurse endoscopy trial (MINuET)", como el título indica comparan la efectividad de médicos y enfermeras a la hora de realizar una endoscopia tanto de tracto superior como inferior. Para ello realizan un pragmatic randomised trial diseñado para comparar los 2 procedimientos realizados por médicos o enfermer@s.

Los 2 equipos enfrentados son:

El equipo A con 67 médicos.

El equipo B con 30 enfermer@s.

Resultados:

No hubo diferencias significativas el dia después ni al mes ni al año, en cuanto a los resultados obtenidos a través de Gastrointestinal symptom rating questionnaire, gastrointestinal endoscopy satisfaction questionnaire y state-trait anxiety inventory. Tampoco en cuanto a complicaciones inmediatas y tardías; calidad del examen e infrome correspondiente. Sin embargo los pacientes estaban más satisfechos con las/los enfermer@s.

Concluyen por tanto: que el diagnóstico por endoscopia puede ser realizado de manera segura y efectiva por enfermer@s.

Tabaco,alendronato, la cochrane.

Perlas de sabiduria de este mes:
1. Mass media interventions are effective in changing smoking behaviour. Pues parece que no esta afirmación no hay que creersela del todo. Advierten que la evidencia viene de un grupo heterogéneo de estudios de calidad metodológica variable. Aproximadamente la mitad afirma que se produce un aumento en la abstinencia tabáquica, PERO los resultados son difíciles de interpretar porque (aqui viene el truco) usan diferentes definiciones de hábito tabáquico, fumador e intento de dejarlo. Por lo que podría ser algo más que nos ayude, pero solo podría.

Referencia:Bala M et al. Mass media interventions for smoking cessation in adults. Cochrane Reviews 2008, Issue 1.

2.Alendronate prevents osteoporotic fractures in at risk postmenopausal women.

El uso de 10mg de alendronato al día reduce de manera significativa la fracturas:
1. Vertebrales con NNT=16.
2. No vertebrales con NNT=50.
3. De cadera NNT=100.
4. De muñeca , NNT=50.
Esto en prevención secundaria. En prevención primaria solo hubo reducción en fracturas vertebrales con NNT=50. La población de esta prevención secundaria fue definida como aquella que tenía una densidad ósea con valores inferiores, al menos, dos desviaciones standar de la media de la masa ósea y/o 1 o más fracturas vértebrales.
Referencia: Wells GA et al. Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Reviews 2008,Issue 1.

Sanidad inmoviliza un lote de vacunas contra el papilomavirus tras reacciones en dos niñas

Es bien sabido que muchos ponemos en entredicho esta vacuna, pero noticias como esta no nos producen ninguna satisfacción, solo nos producen una enorme tristeza. OJO queda por demostrar que haya sido por la vacuna. A las familias desearles que todo se solucione.
Os dejo el enlace: "Sanidad inmoviliza un lote de vacunas contra el papilomavirus tras reacciones en dos niñas"

Doctor estoy triste.

Estando yo en la consulta vino una paciente de 34 años con asma corticodependiente. Es una normalmente alegre y extrovertida. Inicialmente me dice que no entiende muy bien lo que le pasa. Lleva 15 dias con ánimo triste, ganas de llorar y no disfruta de nada de lo que hace. Cualquier actividad que realiza le cuesta muchisimo hacerla, lo hace a base de fuerza de voluntad. Está muy preocupada, porque no tiene ninguna razón para sentirse así.
Yo, inicialmente, pensaba en depresión endógena, nada reactivo. Pero ella con gran perspicacia me preguntó: "¿no será por la medicación que tomo?". Su tratamiento actual es: dacortin 5 mg, plusvent y syngulair. Mi respuesta fue: "no creo los corticoides producen alteraciones del ánimo pero suelen ser más euforizantes, me parece a mí, que por ahí no van las cosas". Debe ser que como dijo Descartes : "Dudo luego existo" (no lo dijo, pero para el caso no viene bien), pues durante un momento dudé, cogí mi fiel medimecum y me dispuse a leer los efectos secundarios del dacortin (prednisona) y efectivamente:
"En caso de tratamientos de larga duración con glucocorticoides pueden aparecer los siguientes efectos secundarios: .... Sistema nervioso central: Depresión, irritabilidad, euforia, aumento del apetito y vigor, pseudotumor cerebral, manifestaciones de epilepsia latente. (sacado del Vademecum).
Lo primero que le dije fue: "tenía usted razón, es culpa nuestra, es el dacortin", es lo más probable, no tengo la certeza absoluta de que sea el dacortin, aunque tiene muchas papeletas, pero solo esta frase fue terapeútica. Hablamos de riesgo/beneficio, de que dado su asma no se le puede quitar los corticoides .... que si la ponemos un ISRS ... pero yo creo que lo que más le ayudó fue decirle que era culpa de la medicación y escucharla. Esto es lo que se consigue teniendo más de 3 minutos por paciente.
Por supuesto que notifiqué la reacción adversa.
La verdad que no dejaré de aprender algo nuevo hasta 5 minutos después de haberme muerto.

Tratamiento de psoriasis severa.

Interesante artículo de el Australian Prescriber: "Treatments for severe psoriasis". En él se nos hace un repaso de los distintos tratamientos de que disponemos para aquellos casos en los que la enfermedad es muy importante.

Además de los tratamientos vienen una serie de ideas a tener en cuenta:

La toxicidad de los distintos tratamientos limita la dosis y duración de los mismos.

El uso intermitente, rotando los tratamientos, puede darnos un razonable control de la enfermedad y reducir el riesgo de la toxicidad acumulativa de los mismos.

Las terapias biológicas parece que funcionan independientemente sea cual sea la respuesta a las terapias convencionales. Allí, en Australia, para pautar uno de estos tratamientos tiene que haber al menos mala respuesta o intolerancia a 3 tratamientos convencionales.

Todavía no se disponen de datos suficientes acerca de la seguridad y eficacia de los tratamientos biológicos.

Existe el riesgo de rebrote de la enfermedad al suspender un tratamiento. Al rebrotar puede ser más severa e inestable. El riesgo de rebrote varía según el tratamiento siendo muy alto en el caso del Efalizumab.

Los pacientes con psoriasis severa tenen un aumento del riesgo cardiovascular y de sufrir problemas renales y hepáticos. Por eso se les debe recoemndar dieta saludable, ejercicio físico regular y que abandonen el hábito tabáquico. Aproximadamente el 10% de los pacientes con psoriasis presentan artropatía.

Si se inicia terapia con biológicos se debe vacunar frente a neumococo, hepatitis A y B, gripe y tetanos-difteria. Además de hacer un despistaje de tuberculosis.

Para buscar la excelencia.

Os dejo un enlace de otro blog, El bálsamo de Fierebras en el que hablan de un metabuscador en salud. Lo he usado es práctico y útil.
Se llama excelenciaclínica.net y se ha desarrollado gracias a un acuerdo entre el Ministerio de Sanidad y Consumo y el Centro Cochrane Iberoamericano.
El enlace es http://www.excelenciaclinica.net/
Disfrutadlo.

Post-holidays syndrome, ¿para cuando el sindrome prevacional?.

Hace poco pude leer un artículo sobre el síndrome vacional. Buscando otra cosa, como suele pasar, me encontré con un documento de la Semfyc titulado: "Síndrome postvacional. Recomendaciones de los médicos de familia para facilitar la adaptación en los primeros dias de trabajo". Curiosamente al final del documento no había bibliografía, así que decidí hacer una búsqueda bibliográfica. Entré en Pubmed y puse post-vacional syndrome, resultados 0. En la Cochrane, otro 0. En trypdata base, rosco al canto. En google 517.

En ese momento de enorme decepción, ya que las fuentes de dicho documento son dudosas (por no decir imaginarias) , Antonio me dijo: "Esto es una milonga, ya ha hecho un post Vicente Baos". Aquí os lo dejo.

La verdad es que solo nos queda por describir/inventar el síndrome prevacacional, así que en un alarde mongering pasaré a describirlo.

Síndrome prevacional o pre-holidays syndrome (en inglés suena mejor): conjunto de síntomas que experimenta el paciente ante la proximidad de su reposo vacacional. Tiene un período de incubación de entre 30-60 días, y los primeros síntomas afloran aproximadamente entre 10-15 dias antes del inicio de las vacaciones.

Etiopatogenia: actualmente se desconoce la causa exacta, diversos estudios hechos en ornitorrincos parecen sugerir que existe una hiposecrección de melatonina y disfunción de la L-carnitina, de hay las alteraciones en el sueño y la debilidad. También parece que pasaba por allí el zinc y la acetilcisteina, pero no se sabe si para saludar.
Clínica:
Inicialmente se han descrito 2 tipos. Son:
Sd. prevacional tipo I o Melasudato. Para el diagnóstico se debe tener al menos 2 o más de los siguientes síntomas:
1. Síntomas amotivacinales, el paciente se muestra poco entusiasta y con cierto grado de dejadez en su trabajo. Nada le ilusiona.
1,5. Tener una sonrisa tonta en la cara.
2. Ausencias.
3. Fallos de memoria a lo largo del dia, en número de al menos 2.
4. Tener las vaciones ya pagadas desde hace al menos 30 dias, que le hayan salido bien de precio y sea un viaje cojonudo. Es imprescindible que cojonudo este presente para dar como positivo este criterio. Es decir ha de ser vacaciones cojonudas positivo.
Sd prevacional tipo II o Notengoviajetodavía. El paciente tiene que presentar al menos 2 o más de los siguientes síntomas:
1. Síntomas de ansiedad y preocupación.
2. Conductas compulsivas. Llamará al menos 5 o 6 veces cada hora a distintas agencias. O se pasará al menos 45 min de cada hora de trabajo buscando viaje en internet.
3. No tener vacaciones decididas o viaje pagado en los 30 dias previos a marcharse.
4. Tener que llevarse a su suegra. (Pido perdón a todas las suegras por adelantado, sois muy majas. También pido perdón a los ornitorrincos que sacrificamos en pro de avance científico, erais muy salaos).
El tratamiento no es otro que un complejo abordaje biosicosocial, en el que un grupo pluridisciplinar diseñará una estrategia conjunta para el abordaje de este síndrome. También requerirá medicación para tratar los diversos síntomas, parece que un fármaco de reciente introducción en el mercado la dex-retro-levo-placebina (DRLP), enantiomero retro de la placebina, presenta en estudios recientes un buen perfil para tratar este síndrome. En el estudio "Is dex-retro-levoplacebina usefull in the pre-holidays syndrome?" Imaginario D., Falaz S., Tramposo B. The parroquial page of Burger king. 2010: 123-98., se comparó:
dex-retro-levoplacebina 13,567 mg vs gominolinas 3,1415 mg.
Criterios de inclusión: se seleccionó a pacientes en áreas de descanso pasandoles un cuestionario (el pre-holidays syndrome scale) y se seleccionó a los que tenian un score de 7,98-7,99.
Criterios exclusión: no tener vacaciones ese año o no tenerlas en los próximos 365 dias, 366 si es año bisiesto.
Se consiguio una muestra GRANDE de pacientes, y no se perdió a NADIE en el seguimiento porque se les puso anillas en las orejas como a los lemures.
De los muchos pacientes tratados muchos mostraron mejoría, siendo pocos los que presentaron algun efecto adverso. Eso sí la p<0,000000000004 con IC 95 % (0,7-8) y NNT= 2,4.

Si tiene el pre,el post y el vacional padece usted de holidays-global syndrome , y debería seguir las siguientes recomendaciones, dejo un enlace.
En fin, que a todos nos jode volver a trabajar después de estar un mesecito descansando y de juerga.