LA GESTION DEL RIESGO

martes, 30 de octubre de 2007


Hace unos dias leia en la prolifica lista MEDFAM un dato (que he usado en la presentación de la sesión sobre gestión del riesgo y que suscitó bastante controversia) sobre la cantidad de radiación recibida tras la realización de 5 TAC abdominales. Esa radiación es equivalente a la radiación media recibida tras la explosión de Hiroshima. Una radiación potencialmente peligrosa especialmente en personas jóvenes. Dejo en la parte inferior un articulo del BMJ donde se hace esta afirmación.
¿Cuantas personas hemos visto preocupadas por su salud y que realizan TACs a troche y moche en consultas privadas (y públicas) buscándose el cáncer que acabará con ellos? Tendríamos que comenzar a dar información sobre que quizás lo que les lleve a la tumba, si siguen por ese camino, es la propia técnica diagnóstica. A veces el peligro proviene de nuestro lado de la mesa.

La gestión de riesgo es un tema del que oiremos hablar cada vez más en nuestro entorno. La magnitud de las cifras nos impondrá un cambio de cultura, en este aspecto de la calidad.

Hoy he recibido un correo de Ernesto Barrera, (moderador de la lista antes mencionada) con un enlace a una pagina del Ministerio de Sanidad de un curso sobre "Seguridad del paciente y prevención de efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria".
Lo he leído sin detenerme mucho, pero me parece muy bueno y sobre todo hay mucha información para profundizar en el tema (están activos muchos enlaces a bibliografía).

tac radiaccion - Twango

TRES PÁGINAS Y UNA DE RIESGOS.

viernes, 26 de octubre de 2007


Me gustaría presentaros una pagina web que puede ser de ayuda cuando tenemos algún dato de la analítica alterado y queramos saber cuales son las posibles causas de esa alteración. O que prueba solicitar ante alguna enfermedad o las peculiaridades de cada prueba. Es como el wallach pero on line y con algunas mejoras. esta completo en inglés y todavía incompleto en español.

Hace algún tiempo, solicité si era posible que el laboratorio nos diese el filtrado glomerular estimado, pero por motivos técnicos no es posible. He encontrado dos paginas donde podemos calcularlo, los que no se nos dan bien las potencias a números negativos.

Filtrado glomerular estimado 1.

Filtrado glomerular estimado 2.

Ayer di una sesión en nuestro centro sobre gestion del riesgo y que si os apetece estoy dispuesto a volver a perpetrar en las sesiones de medicina de familia en el hospital.
Si os interesa el tema me avisáis con tiempo y no se si aprenderemos algo, pero al menos lo intentaremos pasar bien.

YA PODRE DORMIR TANQUILO

miércoles, 24 de octubre de 2007

Tras la pista de si debemos dar aspirinas a los diabeticos, he encontrado en el siguiente enlace la respuesta.
Ni si, ni no, sino todo lo contrario, parece que la cifra no es 10% ni 20 % sino 15% , pero en unos sitios dice a los 5 y en otros a los 10 años. En otros que si despues de los 40 años y en otros no se encontró evidencia suficiente para definir con precisión qué personas con diabetes deberían ser tratados con ácido acetilsalicílico.
Ahora si que me he enterado.

EL SINVIVIR DE LA INCERTIDUMBRE.

martes, 23 de octubre de 2007


Hace unos días que he leído un articulo sacado del BMC Family Practice que hace unas afirmaciones que no me resisto a dejar pasar.
Se trata de un estudio español (unidad medica de Pfizer) que trata de la utilización de AAS en pacientes diabéticos tanto en prevención primaria como secundaria.
Concluye que en prevención primaria se infrautiliza la aspirina en diabéticos en la atención primaria en nuestro país.
Inmediatamente me surgió la pregunta de si esta universalmente aceptado que debamos dar aspirina a los pacientes diabéticos en prevención primaria. Siempre se añade lo de "en pacientes con alto riesgo cardiovascular", pero ¿por el mero hecho de ser diabéticos no había que tratarlos como de alto riesgo cardiovascular? y ¿cuanto riesgo es alto? ¿10% a los 10 años (como en algún momento sugieren los autores del articulo, por que de esta forma casi todo diabético lo tomará), 20% a los 10 años?. Todas estas dudas aumentan más, si cabe, leyendo la introducción del artículo, por que pone de manifiesto la poca homogeneidad en los consensos sobre este asunto.
Me voy a la guia NICE de diabetes pero no pone nada de dar Aspirinas.
Por favor Nacho o Antonio sacadnos de este sinvivir, vosotros que dominais el lado oscuro de la ciencia diabetológica y riesgo cardiovascular.

NNTs EN LA LIGA DEL DOLOR.. METAMIZOL 1 TRAMDOL 0.

lunes, 22 de octubre de 2007


A través de la lista de correo de e-fármacos, me ha llegado la noticia de la publicación en Bandolier de este mes, de la The Oxford League Table of Analgesic Efficacy.
El trabajo ha consistido en revisar los ensayos clínicos realizados con cada analgésico versus placebo y estandarizar los datos para hallar el NNT para aliviar el 50% de dolor al menos durante 4-6 horas en pacientes con dolor moderado-severo. Los datos se pueden consultar en la tabla 1. Toda la estratificación de la escala de potencia analgésica que tenia en mi cabeza se ha venido abajo, aunque ya intuía algo sobre el tramadol a dosis de 50 mg.
Fármacos como el metamizol (Dipyrona) o ibuprofeno salen muy beneficiados en coste-efectividad.
No entiendo bien el puesto que ocupa la morfina a dosis de 10 mg (IM) en la tabla, con un NNT de 2.9, muy por debajo de otros muchos analgésicos que creía menos potentes (¿será que no dura 4-6 horas?).

Otra noticia es que parece que la insulina en spray nasal (Exubera) se retira del mercado por decisión de Pfizer al no obtener los resultados que esperaban (en España era un fármaco de diagnóstico hospitalario segun el último "Informacion Terapeútica" del Sistema Nacional de Salud.).

CATARRO Y VITAMINA C: SOLO EN HELSINKI

miércoles, 17 de octubre de 2007


Se acercan días de aumento del número de pacientes en nuestras consultas. Los virus campan a sus anchas con la llegada del frío.
Uno piensa que lo ha oído todo en la consulta , pero siempre aparece alguien que nos demuestra lo contrario. El caso es que el lunes pasado, un paciente me hizo un repaso de plantas, remedios caseros y suplementos vitamínicos, que según él, son eficacísimos remedios para prevenir y curar el catarro de vías altas.
Como no me gusta que me tosan en la oreja, he realizado un búsqueda y he encontrado una revisión sistemática de la evidencia de la Colaboración Cochrane sobre uno de los remedios que destacaba sobremanera el paciente. La vitamina C y los catarros.

Douglas RM et al., Vitamin C for preventing and treating the common cold, Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;3.

30 ensayos clínicos incluyendo a 11.350 pacientes que toman suplementos de vitamina C durante 365 días al año, concluyen que puede acortar de 12 a 11 días los catarros que un adulto puede tener al año y de 28 a 24 los de un niño (menores de 12 años).
No obstante, en las personas que realizan deportes como maratón o esquí, o que viven en ambientes muy fríos son útiles los suplementos de vitamina C. Pueden reducir hasta un 50% el número de resfriados anuales, según afirman los autores de la revisión.

En estos momentos, en busca de la equinacea y otras plantas anticatarrales.
Se va a enterar ese listillo ...

EL QUE TENGA LAS COSAS CLARAS QUE TIRE LA PRIMERA PIEDRA.

martes, 16 de octubre de 2007



Cada día uno se cree menos cosas. Esto de la medicina ya no es lo que era. Uno iba a la facultad y bastante tenia con estudiar para aprobar los exámenes, como para poner en solfa lo que allí se decía.
Acabo de leer el ultimo Therapeutics letter que con frecuencia me deja atónito con sus demostraciones prácticas de la falacia que vivimos día a día en la medicina. Hace unos meses la HTA moderada y hoy las angioplastias percutaneas en pacientes con angina estable, que a la vista de los resultados, solo sirven para aumentar el riesgo que conlleva la posible yatrogenia y posiblemente los bolsillos de las privadas y el gasto en la pública (y qué decir de aquellos pacientes, cada vez mas numerosos, sin clínica de angina pero con obstrucción de algún vaso a los que se les planta un stent y después se les dice poco menos que se les ha salvado la vida por que estaba a punto de tener un macroinfarto).
Que dirán a esto los cardiologos cada vez más sedientos de chatarrería, por que mira que les gustan los muelles. En fin no tiene desperdicio (y en menos de una pagina, esto si que es efiCIENCIA y no lo de la facultad).

La critica a los otros tres ensayos clínicos también son muy recomendables pero más previsibles. A saber: anticoagulación y antiagregación juntas versus anticoagulación sola, Los ácidos omegas para la hipercolesterolemia en esas bonitas capsulas de diseño futurista y por ultimo el torcetrapib (que haciendo honor a su nombre hizo torcer al ensayo clínico hacia el brazo del aumento de mortalidad) asociado a estatinas para bajar el colesterol y vaya si lo bajaba.
El que tenga las cosas claras que ponga el primer stent.

UN ELECTRO Y UN CHORRITO DE AGUA DEL CARMEN.

lunes, 15 de octubre de 2007


Una revisión sistemática de la evidencia aparecida en el BMJ sobre ECG y diagnostico de hipertrofia ventricular izquierda nos viene a decir lo que ya parece que sabíamos. El ECG tiene una bajísima sensibilidad y una alta especificidad, es decir, nos sirve para decir que si sale positivo, con una alta probabilidad tendrá HVI, pero si sale negativo no sabemos si tendrá o no HVI. Especialmente es ilustrativa la tabla 2 donde se nos muestran las diferentes escalas en las que nos apoyamos apara el diagnostico con los falsos/verdaderos positivos, negativos sensibilidades y especificidades de los diferentes estudios.

Por otro lado también podemos leer una carta en la que se nos ilustra sobre el cierre de uno de los hospitales más importantes de Inglaterra, que se dedicaban al estudio de medicinas alternativas. Si vamos tirando de la bibliografia que nos recomienda (y estas nos llevan a otras) cada vez hay mas evidencias del despropósito que supone la utilización de la homeopatía.

AL GRANO

viernes, 12 de octubre de 2007

No se si conoceis BMJ learning, pero si no es asi, merece la pena pasar por esta web de cursos patrocinados por BMJ; muchos de los cuales son gratis.
Lo cierto es que no dan creditos pero en realidad ninguno de los cursos en el periodo de residencia os sirven para despues acumular puntos. Por lo tanto el objetivo es solo aprender. Exclusivamente a esto estan orientados estos cursos. Primero se hace un test (pre-test), después viene la sustancia del curso, más tarde se nos repite el mismo test y vemos como hemos mejorado.
Son cursos que no exagero si os digo que en media hora le damos un repaso al tema en cuestion. Van al grano.

QUIENES SON Y QUE QUIEREN

martes, 9 de octubre de 2007


Este es el titulo de un articulo aparecido en el BMJ sobre los médicos que mantienen un blog (abajo pdf). Hay algunas direcciones muy interesantes, de médicos británicos. Pero a la vista de los resultados, creo que ellos deben de tener mucho más tiempo
El jueves pasado mientras oía una charla del coordinador de docencia del area 4, JC Abanades sobre el portafolio, caí en la cuenta que en realidad mantener un blog es alimentar un portafolio digital al que todos tienen acceso (bueno el portafolio abarca más aspectos. No solo lo que le va sugiriendo a uno lo que lee).

blog doctor - Twango

GUIA NICE DE FIEBRE EN NIÑOS 2007.

lunes, 8 de octubre de 2007


Todos los que tenemos hijos pequeños sabemos lo mal que se pasa gestionando la incertidumbre que supone la fiebre en nuestros hijos.
La guia NICE de fiebre en niños pone de manifiesto lo mal que lo hago (hablo en primera persona por que cuando la fiebre persiste un poco mas de lo que estimo normal "tiro" de antibiótico rápidamente).
A partir de la pagina 10 nos dan una serie de síntomas guía que nos sugieren gravedad o levedad de lo que puede estar originando la fiebre y una serie de tablas (Pag. 16 en tabla "semáforo") que nos pueden ayudar a orientarnos. En la pagina 27 nos sugiere pautas de tratamiento. Todavía no lo tienen en pdf; abajo en formato word.

Por ultimo comentar una de las noticias de portada del diario "El Pais" en la que se hace eco de la escasez de médicos en España. Que cada uno saque sus propias conclusiones.

fiebre - Twango

VII JORNADAS DE TUTORES DE LA CAM

viernes, 5 de octubre de 2007


Adjunto el pdf de las conclusiones a las que se llegaron ayer en las VII jornadas de tutores de la CAM. También las podéis ver en la pagina web de la somamfyc.

"Enseñar sin evaluar es como cocinar sin probar" y puestos a cocinar se decidió probar algunos aspectos de cada uno de los 10 platos de que consta el guiso.

En el apartado de razonamiento clínico (el segundo) se deben suprimir los valores cuantitativos que aparecen en el apartado de indicadores de cumplimiento (se completan al menos los 3 primeros items del check list y cumplir con el 70% de los items de los pacientes evaluados) y ser tomados en cuenta los deficits como oportunidad de mejora, es decir no sirve para poner notas sino para ver donde podemos mejorar. Personalmente no habia entendido bien lo que se nos pedia que hiciesemos en este apartado de indicadores de cumplimiento.

Como bien podeis comprobar son muchos los aspectos que se pueden discutir (atención a grupos especiales: atencion a la mujer, al anciano, al terminal, etc; solo se ha elegido un aspecto de la atencion a la mujer en los 4 años), pero es el comienzo de algo que se ira modificando. Tambien se apuntó la necesidad de integrar las distintas evaluaciones y herramientas de evaluacion, en el menor numero posible.
Por ultimo hubo un interesante debate sobre la pertinencia o no de las rotaciones de los residentes de diferentes especialidades por atención primaria. Antes de que finalice el año se va a aprobar un real decreto que "obliga" a una rotación de dos meses a los residentes de diferentes especialidades, por los centros de salud.
Conclusiones - Twango

VACUNAS, ANSIOLITICOS Y ESTOCADAS.

miércoles, 3 de octubre de 2007


Me gustaría daros las gracias a todos los residentes que habéis contribuido con vuestra opinion, a través del correo electrónico, sobre qué y cómo evaluar el razonamiento clínico. Me será de ayuda para las jornadas de tutores de mañana.

Han pasado bastantes días sin dejar constancia de nuestra presencia en este blog, no por falta de noticias interesantes, ni falta de ganas, sino por falta de ordenador.
El Australian Prescriber de este mes ya ha salido. Algunos de los temas que toca son interesantes como por ejemplo en el apartado de nuevos medicamentos hace un resumen muy corto sobre la vacuna del papiloma recientemente comercializada. Si queréis una visión más extensa y critica os dejo abajo en pdf una ponencia de Juan Gervás, en la Universidad Internacional Menendez Pelayo, de un curso que versaba sobre este tema.

También el nuevo Safety Drug Update de octubre esta disponible, donde se nos hace la recomendación de utilizar el lorazepam a una dosis diaria máxima de 4 mgr. (Como todos sabeis existen presentaciones de 5 mgr por pastilla y utilizadas 3 veces al día, es decir 15 mgr/dia).

Por ultimo me gustaría comentar un estudio realizado con acupuntura para el dolor de espalda. Es un tema que hace unos meses revisé, por que mi impresión es que pinches donde pinches el paciente va a mejorar (el caso es pinchar). Tres grupos de pacientes, uno con terapia convencional (basada en las guías alemanas de tratamiento de dolor lumbar y que incluyen AINES, fisioterapia, etc), otro grupo con acupuntura de verdad y otro con acupuntura "de pega". No parece que hubo diferencias entre la acupuntura pinchando en los meridianos correctos y la acupuntura de estocadas en otras latitudes. Pero ojo al parche, ambas muy superiores a la terapia convencional. Os dejo el pdf abajo.

Nunca deberiamos renegar del beneficio del efecto placebo, que es en realidad, gran parte de nuestro trabajo.

VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN ESPAÑA - Twango

acupuntura - Twango