Primero fue el moxi ahora el norflo, mes aciago para las quinolonas.

Hay un informe de la EMEA que afirma que no hay evidencia clínica suficiente de que el norfloxacino sea eficaz en el tratamiento de la pielonefritis aguda o crónica complicada por lo que ante estos cuadros debe selecccionarse otra alternativa terapeútica.

En una entrada previa se hablaba del moxifloxacino, acerca de reacciones cutáneas graves y hepatitis fulminante. Se puede consultar más abajo (esto es autopropaganda y lo demás es tontería).

Lo dicho mes aciago para el grupo. Esperemos que mejore su situación el mes que viene, por ahora levofloxacino resiste.

Dos perlas mas

Hay van 2 perlas de la cochrane:

La primera referente al uso del zumo de arandano rojo en la prevención de ITUs, pues bien no está claro ni el tiempo ni la dosis adecuada para conseguir el efecto deseado, con lo que nos pasa en consulta que le recomiendas que se beba un vaso al dia hasta que se aburra, más o menos.

La segunda es que no hay una buena evidencia en la utilidad de los tratamientos de la alopecia, porque los ensayos que hay publicados presentan una evidencia pobre. Además no existe garantía de resultado duradero, teniendo algunos de ellos efectos adversos importantes.

La entrada de hoy es corta, se acercan las vacaciones y se tiene la mente en otras cosas.

Indice tobillo-brazo: otro dato más para predecir el R cardiovascular.

Este mes en JAMA :"Ankle Brachial Index Combined With Framingham Risk Score to Predict Cardiovascular Events and Mortality: A Meta-analysis". En qué consiste, es un metanalisis en el que se quiere determinar si el ABI (que es el cociente de la P sistólica en el tobillo entre la P sistólica en el brazo, medido por Doppler) nos aporta información de riesgo cardiovascular independiente a las tablas de Framingham. Para lo que realizan una búsqueda en MEDLINE y EMBASE seleccionando un total de 16 estudios de cohortes prospectivos.

Se incluyen un total de 24955 hombres y 23339 mujeres de 47 a 78 años. Riesgo cardiovascular a los 10 años aplicando las tablas de Framingham varía desde el 11,0% al 31,6% en varones y desde el 7,1% a 14,5% en mujeres. La media de duración del seguimiento oscila entre los 3 a 16,7 años, con 9 de 16 estudios por encima de 10 años.

Se vio que para niveles de ABI por debajo de 1.11 y por encima de 1.40 aumenta el riesgo cardiovascular.

Los resultados de combinar las tablas de Framingham con el ABI son los siguinetes:

1. En hombres con un riesgo de >20% segun tablas de Framingham con ABI normal, el riesgo puede considerarse intermedio (R del 10-19% de enfermedad CV en 10 años).

2. Todos los hombres con ABI<0.90 tenian un R alto, similar a lo calculado por Framingham.
3. En mujeres todas las que según las tablas de Framingham tenían un riesgo bajo, al tener un ABI anormal (tanto por debajo de 1.11 como por encima de 1.40) tenían un riesgo alto. Lo mismo para las que según Framingham tenían un R intermedio.

Los autores encuentran que el ABI da información independiente con respecto a las tablas de Framingham, de tal forma que cuando se combinan un bajo ABI (<0.9) se duplica el riesgo de mortalidad y de eventos coronarios mayores.

ABI:

valores normales:1.11-1.40;

punto de alto riesgo: <0.9.

>1.40 aumentan el riesgo.

Entre 0.91-1.10 ligero aumento del riesgo.
Sería por tanto importante tener un doppler de mano para realizar dicho índice porque seguramente con muchos pacientes, sobre todo mujeres, se modificaría nuestra actitud.

RAM ( pero no es la pelicula de Kurosawa)

Calentito llega el boletín de reacciones adversas de la comunidad de madrid, a parte de la nota de la vareniciclina (ya comentado en post previo, pueden ir a leerlo de nuevo), viene alguna otra de interés:
1. Moxifloxacino: produce hepatitis fulminante y Sd de Stevens-Jonhson (necrolisis epidérmica tóxica). Contraindicado por tanto en pacientes con alteración de la función hepática y aquellos con transaminasas 5 veces por encima de limites normales. Aprovecho para contaros una anecdotilla que me pasó ayer, a un paciente por una faringoamigdalitis bacteriana (presumiblemente, ya que yo no la vi en momento agudo) le pautaron Actira (que el paciente me dijo un poco enfadado le costó 30 eurillos), yo le respondí que la vieja penicilina era muy eficaz y más barata y que la elección del antibiótico no me parecía muy correcta. A la vista de la nueva información se ratifica el comentario. En la privada ¿lo más caro es mejor?.
2.Rosiglitazona: contraindicada en pacientes con sd. coronario agudo, además se desaconseja su uso si existe arteropatía periférica y\o cardiopatía isquémica.
3. Casiprolol: retirada efectiva a partir de 1 de junio.
4. Desmopresina intranasal: contraindicada en insuficiencia renal moderada-severa. La dosis diaria se ha bajado a 10-20 microgramos dia. La formulación intranasal se debe usar solo en pacientes donde no se pueda usar via oral. Además se ha visto que produce hiponatremia.
Bueno, es viernes asi que poco más. Disfrutad del fin de semana.

DISPARATE

Acabo de ver un disparate en el periódico y es el siguiente: "Sanidad dejará ejercer a los médicos sin título homologado". Básicamente el propósito es el siguiente presentar un decreto en el que se permitirá trabajar a los extracomunitarios nada más llegar, no tendrán que esperar a homologar el título simplemente tendrán que superar una prueba de idiomas y un periodo de prácticas que será de entre 2 meses y 1 año en función de las capacidades del aspirante. Durante este tiempo trabajará en un hospital en un regimen parecido al de los MIR, eso sí ,ejerciendo sin contrato. Se les asignará un tutor porque serán personal en formación. Para rematar cualquier otro médico que tenga título de la UE o reconocido por cualquier pais de la UE podrá trabajar sin acreditación. Todo ello porque no hay médicos en España.
Yo, que soy un iluso, me pregunto por qué no planificamos las cosas antes de hacerlas. No será ¿que hay demasiados hospitales?, ¿que ante la demanda infinita no se puede responder con oferta infinita?,.. Como nos deja esto a los MIR, ¿para que aprobar un examen y luego pasar entre 3-5 años haciendo una residencia? nos vamos al extranjero y al volver en 2 meses-1 año todo solucionado. ¿Que nivel de calidad tendrá nuestra medicina a partir de ahora?, ¿no favorecerá esto la precariedad laboral y la fuga de médico?, ... Lo dicho un loco, soy un loco.

Dolor de espalda, identificando los factores pronósticos.

¿Cuantas veces hemos oido: doctor me duele la espalda?¿No sería interesante poder vislumbrar de antemano cuales de ellos tendrán una peor evolución?. Pues eso han pensado los australianos que han realizado el siguiente estudio: "Prognosis in patients with recent onset low back pain in
Australian primary care: inception cohort study". Pues bien un total de 1254 clínicos australianos (entre los que había quiroprácticos (20) y fisioterapeutas (77), además de médicos de AP (73) ) siguieron durante 1 año a un total de 3184 pacientes evaluandolos a las 6 semanas, a los 3 meses y al año. Los factores que nos implican un peor pronóstico, según los resultados, son:

1. Edad avanzada.

2. Intensidad alta del dolor.

3. Duración prolongada del dolor de espalda antes de la consulta.

4. Mayor tiempo de reducción de la actividad física previa a la consulta por el dolor.

5. Sentimientos depresivos.

6. Temor de persistencia del dolor.

7. Dolor en pacientes rentistas.

Asi que tenedlo en cuenta.

¿Corticoides en infecciones?; pero, ¿no son perjudiciales en los procesos infecciosos?

Desde hace un tiempo me pregunto si los corticoides que son inmunosupresores y antiinflamatorios no serían útiles en los procesos infecciosos. Pues bien alguien que se ha hecho la misma pregunta lo ha tratado de responder en una revisión publicada en Archives of internal medicine. Tras buscar ensayos clínicos en MEDLINE hasta Julio del 2007, los autores llegan a las siguietes conclusiones a partir de los datos disponibles:
1. Herpes zoster: usados al inicio del cuadro disminuyen el dolor (de ahí que disminuya el uso de analgésicos) y acelera la evolución de las lesiones. Pero no disminuye la incidencia de neurálgia postherpética.
2.Mononucleosis infecciosa: leve mejoría en adenopatías y ulceras en faringe. No acorta duración del cuadro.
3.Hepatitis B: Aumentan la mortalidad.
4.Laringotraqueobronquitis: han demostrado disminución de la duración de los síntomas.
5.Bronquiolitis aguda: No han demostrado beneficio.
6. Fiebre hemorrágica (producida por virus Hantaan): no han demostrado beneficio.
7.Meningitis bacteriana:

a) En niños disminuyen las pérdidas de audición pero no mejora la supervivencia (si bien parten de una mortalidad baja <1%,>
b) En adultos acelera recuperación de estupor y coma, disminuye la mortalidad (sobre todo en la pneumocócica). También disminuye las pérdidas auditivas pero no disminuye el resto de secuelas neurológicas.
8.Neumonía bacteriana (los datos son de neumonía adquirida en la comunidad): hay 2 estudios de los años 50 en los que demuestra que se acelera la resolución de la fiebre y disminuye el dolor torácico, si bien no afecta a la mortalidad. Luego citan 2 artículos de muestra pequeña:
a) uno con 30 pacientes ingresados en la UCI, en los que la administración de una única dosis alta de corticoides no presenta beneficio.
b)otro con 46 pacientes en los que la administración de 7 dias de corticoides aceleró la mejoría radiológica y en los parámetros de oxigenación, disminuyó la evolución a shock séptico, la estancia en UCI y la mortalidad.
9.Artritis séptica: en un ensayo de 123 niños con 4 dias de corticoides se observó disminución de la duración de la fiebre, del dolor articular y la limitación funcional de 7,8 a 2,3 dias. Pero además necesitaron menos dias de antibióticos (de 14,4 vs a 19 dias) y presentaron a los 12 meses menos afectación articular residual (el 2% vs 26%).
10. Faringitis y abceso peritonsilar: el uso de corticoides en faringitis no aporta beneficio, sin embargo en caso de abceso aceleró la desaparición de la fiebre y de la odinofagia.

11.Celulitis: El estudio está hecho en miembros inferiores, pues se ha visto que 8 dias de corticoides acelerean la resolución de la fiebre y el eritema. La tasa de recurrencia en los 2 grupos de estudio fue similar.

12.TBC: (solo comento los 2 cuadros que me parecen más relevantes)

a) TBC pulmonar: Acelera la desparición de la fiebre y la mejoría radiológica, además de favorecer la ganancia de peso entre los caquécticos. Pero no han mostrado mejoría en las recaídas, en el cierre de la cavidad, no disminuyen los efectos adversos asociados a la medicación ni la mortalidad.

b) Meníngitis tuberculosa: en todos los estudios disminuye la mortalidad y disminuye (aquí si) los efectos adveros de la medicación. Sin embargo, no tienen efecto sobre la resolución de la hidrocefalia, la recuperación de hemiparesia , paresia o coma.
13. Malaria cerebral: son perjudicales prolongando la duración del coma y aumentando la tasa de hemorragias gastrointestinales. Tampoco mejora la supervivencia.
Bueno pues por lo leido, no es beneficioso en todos los procesos infecciosos pero puede ser útil en algunos de ellos, tanto las dosis como el esteroide utilizado se encuentran en la revisión, cuyo enlace está más arriba.

Consejo util para las vacaciones :"luchando contra la diarrea del viajero".

Aprovechando que muchos de vosotros viajareis este verano, me gustaría hablar de una revisión de la Cochrane titulada:"Tratamiento antibiótico para la diarrea del viajero". Comencemos definiendo la diarrea del viajero:La diarrea del viajero es un síndrome agudo que se observa en personas que han cruzado un límite internacional y que experimentan la expulsión de heces acuosas o no formadas que se eliminan con mayor frecuencia de la normal, a veces acompañadas por náuseas y vómitos, dolor o calambres abdominales.La recuperación dentro de los cinco días es la norma, aunque en aproximadamente el 10% de los casos, los síntomas persistirán más allá de siete días (DuPont 1993,Farthing 1992).
Se fijan como objetivos de la revisión evaluar los efectos del uso de antibióticos sobre la duración y gravedad de la enfermedad y efectos adversos del uso de antibióticos. Se incluye a niños > 5 años y adultos que han desarrollado diarrea aguda no sanguinolenta que no durase más de 14 dias, y que hayan viajado fuera de su país de residencia habitual y son residentes en el país de estudio menos de 6 meses. Las intervenciones comparadas eran: cualquier antibiótico versus placebo y cualquier antibiótico versus otro antibiótico, sin conocer resultados previos de cultivos bacterianos.
No se realizó un metanálisis del resultado primario, duración de la diarrea después de la iniciación del tratamiento antibiótico, o del tiempo transcurrido hasta la última deposición no formada, porque con los datos disponibles no era posible.
Los resultados agrupados de los puntos finales secundarios demuestran un efecto beneficioso significativo del tratamiento antibiótico, en términos de la proporción de personas que toman antibióticos y que fueron curadas de su diarrea a las 72 horas de tratamiento, y de reducción de la gravedad de la enfermedad. Hubo significativamente más efectos adversos informados entre las personas que tomaban antibióticos que en las que recibieron placebo. Sin embargo, la mayoría de estos efectos secundarios eran leves y se resolvieron espontáneamente o al suspender el antibiótico. No se recomienda un antibiótico en concreto ya que en los estudios incluidos se usaron varios: trimetroprim, trimetroprim-sulfametoxazol, ciprofloxacino, aztreonam ...

Drug Safety Update Julio 2008

Acabo de leer el Drug safety Update de este mes y trae 3 notas interesantes:
1. Vareniciclina (Champix), pensamientos y comportamientos suicidas. Hasta Marzo del 2008 han recibido en UK un total de 129 notas de comportamientos e ideación suicida asociada al uso de Vareniciclina, con la siguiente distribución:
Suicidio consumado: 2
Intento autolitico: 4
Comportamiento suicida: 4
Ideas suicidas: 118
Depresion suicida: 5.
La mayoria de los pacientes involucrados presentaban alteraciones psiquiátricas previas u otros factores de riesgo psicosociales; aunque también se encontraron casos entre pacientes sin un claro predisponente psiquiátrico y en pacientes que continuaban fumando.Por lo que se recomienda que los pacientes que comienzen a tener ideas o comportamientos suicidas deben contactar con su médico y suspender el tratamiento. Por otra parte como no se encuentra establecida actualmente la eficacia y seguridad de la vareniciclina en los pacientes que presenten enfermedad psiquiátrica, estos deben ser seguidos de cerca si toman dicha sustancia.

2. Bifosfonatos y FA: hasta ahora, los datos de los ensayos clínicos parecen indicar un aumento de riesgo de FA si se usa acido zoledrónico, acido pamidrónico y posiblemente acido alendrónico; si bien parece ser un riesgo bajo y en la balanza de riesgo beneficio resulta favorable el uso de estos farmacos.

3.Etoricoxib (Arcoxia): La EMEA ha completado la revisión de los riesgos y beneficios del uso de 90 mg de Etoricoxib en tratamiento de artritis reumatoide y espondilitis anquilopoyética; encontrando un beneficio mayor al riesgo en la artritis y recomendando ampliar la indicacion a espondilitis a dosis de 90 mg una vez al día. PERO recomienda seguimiento estrecho para detectar efectos adversos cardiovasculares (retencion hídrica, dolor torácico, HTA,...)

Suturar heridas no siempre es la mejor opción.

En una entrada anterior de este blog se hablo sobre un estudio que comparaba el uso del agua del grifo frente a soluciones salinas para lavado de heridas, ganado el agua del grifo. En un afán de seguir ahorrandole dinero a nuestro sistema de salud os escribo acerca de 2 posibilidades nuevas:

Ensayo del BMJ ( Suturing versus conservative management of lacerations of the hand: randomised controlled trial BMJ 2002;325(7359):299.):en el que comparaban suturar frente a no suturar en el tratamiento de heridas de la mano.Se incluyeron todos los pacientes con laceraciones en la mano de localización distal al pliegue volar de la muñeca, que normalmente se hubieran tratado mediante sutura. Se excluyeron las laceraciones de longitud superior a 2 cm, las de más de 8 h de evolución, cuando no se consiguió la hemostasia tras 15 minutos, se sospechaba daño neurovascular, tendinoso u óseo asociado, las laceraciones del lecho ungueal y las heridas por punción o mordedura. También se excluyeron aquellos pacientes con complicaciones diabéticas, tratamiento anticoagulante o uso prolongado de esteroides así como aquellos incapaces de participar en el seguimiento.
Se pidió consentimiento informado a todos los participantes y si accedían se les asignaba de forma aleatoria el tratamiento conservador o mediante sutura. Los tratados mediante sutura recibieron anestesia local, limpieza de la herida, sutura con monofilamento, tratamiento tópico con antibiótico y cobertura de la herida con gasa durante 24 a 48 h. En los que recibieron tratamiento conservador la limpieza se realizó de igual forma, se les aplicó tratamiento antibiótico tópico y se cubrió la herida con una gasa durante 48 horas.
Se registró el tiempo del procedimiento, desde la limpieza hasta la cobertura con gasa. El dolor se midió mediante una escala analógica visual. Se revisó la evolución de la herida a los 8-10 días, utilizando una escala de herida validada. Se preguntó al paciente sobre el tiempo transcurrido hasta la reincorporación a su actividad cotidiana con utilización ilimitada de la mano afectada. En el seguimiento a los tres meses se comprobó la ausencia de infección y la correcta cicatrización y se fotografió la herida para valoración estética por dos médicos independientes que desconocían el tratamiento aplicado y puntuaban según una escala analógica visual previamente validada. Los pacientes también valoraban sus cicatrices en ese momento con la misma escala.
Durante el periodo de estudio, se incluyeron 91 pacientes. Del total de laceraciones atendidas más del 80% cumplían criterios de inclusión. En la valoración estética de la cicatriz llevada a cabo por médicos no existieron diferencias significativas entre el grupo tratado mediante sutura y el tratado de forma conservadora. Lo mismo ocurría en la valoración a los tres meses llevada a cabo por el propio paciente. En el seguimiento a los 8-10 días no había diferencias entre ambos grupos en cuanto a la evolución de la herida medida mediante la escala de herida, ni tampoco en cuanto al tiempo transcurrido hasta recobrar la actividad normal. Solamente una de las heridas (suturada) se infectó. En cuanto a la valoración del dolor, los tratados de forma conservadora refirieron menos dolor que los tratados mediante sutura (p<0,05).).

2. Una comunicación presentada en el IV congreso Asturcántabro de Urgencias y Emergencias: Durante 2 años valoraron la aplicación de un adhesivo tisular (2-octil cianocrilato) en pacientes pediátricos y adultos en heridas que hubiesen requerido sutura. Se realizaba control a los 5 dias y 3 meses teniendo en cuenta la satisfaccion del paciente o padres y los resultados estéticos. Se excluían heridas sucias que precisen desbridamiento, mordeduras, localizadas en zonas de tensión o con vello. Presenta una muestra pequeña de 36 pacientes con una edad media de 7,11+/-9,51, el 69,5% varones y el 30,5% mujeres. La distribución de las heridas fue:15 frontales, 6 supraciliares, 4 palpebrales, 4 mentón, 3 pómulo, 3 labiales y 1 nasofrontal.

A los 5 dias 28 evolucionaron bien (77,7%), 2 con dehiscencia (5,5%), 2 con infección (5,5%), 2 con hematoma (5,5%) y 1 con eritema (2,8%). En cuanto al estado emocional el 86% estaban tranquilos a la hora de aplicar el adhesivo y el resultado a los 3 meses segun valoraban los pacientes fue 66,6% excelente, 19,4% aceptable y 11% inaceptable. Por lo que concluyen que es una opcion a tener en cuenta a la hora de suturar niños. La verdad es que la muestra es pequeña y no es posible generalizar pero para mi que lo he usado me parece que si se sigue el protocolo es una muy buena opción en niños.

Innovando contra el dolor

El tratamiento del dolor es algo con lo que todo médico de atención primaria debería estar familiarizado, son múltiples los fármacos de los que disponemos, pero como todos sabemos a veces no parecen suficientes, pues bien hay varios fármacos nuevos que parecen prometedores, ahi van unas breves notas de ellos:

1.Ionsys (fentanilo iontoforético): tiene la peculiaridad de tener un sistema de administracion transdermico que activa el propio paciente pero que no permite su programacion. El fentanilo es liberado pòr iontoforesis (de ahi el nombre, y de ahi la novedad no es invasivo) estaria indicado en el uso a corto plazo del dolor postoperatorio en los pacientes adultos que requieran opioides para el control del dolor. Aprobado por FDA, pero no disponible porque hay dificultades en la fabricación del sistema de administración. Los datos publicados no han conseguido demostrar si tenia una eficacia similar o no a la de la morfina intravenosa.

2.Diclfenaco epolamina, es un gel de uso tópico, y no parece nada excesivamente muy novedoso.

3. Tapentadol, analgésico oral de acción central que combina en una única molécula propiedades agonistas sobre el receptor opioide mu y de inhibición en la recaptación de noradrenalina. Esta en fase III, estan comparando su eficacia frente opioides mayores en amputación de cabeza metatarsiana (buniectomia) y pacientes con alteración terminal de articulaciones de rodilla y cadera, siendo su eficacia comparable a la de estos.

"ALGUN DIA FABRICAREMOS MEDICINAS INCLUSO PARA LAS PERSONAS SANAS..."

En esta semana me ha dado por perder el tiempo en dos artículos que en principio pensé contrapuestos, pero que a medida que los iba leyendo me he dado cuenta que no lo son.
Son el reflejo de la sociedad en la que vivimos. La sociedad de la información a medias y de lo impactante. Pues escandaloso es el articulo titulado "Death by Medicine", pero seguro que no se le dará la difusión que merece.
Estamos preocupados por la mortalidad de los accidentes de trafico, y desconocemos la mortalidad atribuible a la propia asistencia sanitaria (783,936). Solo equiparable en sus magnitudes a los datos de enfermedad cardiovascular (699,697) o cáncer (553,251).
En vista de los resultados, a más medicina peor salud. Esta frase dicha así, sin matices, parece una barbaridad. Podríamos decir también que a más medicina, peor percepción de nuestra salud. Ambas son ciertas y apoyadas por datos objetivos aplastantes.

Ayer escuché en la televisión, en uno de esos programas matinales a una médico decir que la osteoporosis es una enfermedad, pero después no habló de la osteoporosis como enfermedad. ¿Es una enfermedad fumar o ser sedentario? Son factores de riesgo; no enfermedades. Y dentro del riesgo de fractura de un hueso ¿Cuanto pesa tener una osteoporosis? ¿Más o menos que fumar, o ser sedentario o tomar omeprazol continuamente o lo que llevemos escrito en nuestros genes? Pronto el segundo articulo al que me refería al principio tendrá más de los 25 capítulos de los que ahora consta ("HECHOS VERSUS MIEDOS: Una revision de los mayores e infundados miedos sobre la salud en los tiempos recientes" ).

Me dan de alta del hospital: ¿Y ahora qué?

Esa pregunta se la deben hacer muchos enfermos, además tras haber estado rotando por el hospital, te das cuenta de que tienen la percepción de que allí están más protegidos y mejor atendidos que en sus domicilios. Pues bien acabo de leer el siguiente artículo que da una posible solución al problema:"Enabling Patients to Participate in Self-care Activities After Transferring From the Hospital to the Home ", el artículo comienza proponiendo la definición de care transition que es un conjunto de acciones diseñadas a asegurar la coordinación y continuación de los cuidados del paciente al moverse este entre distintos niveles asistenciales. Bien os aburriria con los criterios de inclusión, pero no lo haré; descartar a pacientes con deterioro cognitivo, que vaya a vivir en residencia, ... Se crea la figura del Transition coach cuya función será inculcar confianza y proveer a los participantes de herramientas especificamente diseñadas para ayudarle en su autocuidado. Se selecciona a los pacientes en el hospital y posterorimente se realiza una visita domiciliaria de al menos 1 hora de duración y 3 llamadas de seguimiento a los 2,7 y 14 dias. Entre las actividades que se realizan están:
1. Desarrollo de uin regimen personal de salud.
2. Que el paciente conozca su medicación.
3. Ayudarle a reconocer los síntomas de alarma de un proceso y como responder ante ellos.
4. Fomentar la comunicación del paciente con los cuidadores.
Os lo pongo ahora en cuadro y en inglés :

Table. Care Transitions Intervention Activities by Pillar and Stage of Intervention

Four Pillars
Stage of Intervention	Medication Self-management	Patient-Centered Record	Follow-up	Red Flags
Goal	● Patient is knowledgeable about medications and has a medication management system	● Patient understands and uses a personal health record (PHR) to facilitate communication and ensure continuity of care plan across providers and settings; the patient manages the PHR	● Patient schedules and completes follow-up visit with primary care provider/specialist and is empowered to be an active participant in these interactions	● Patient is knowledgeable about indications that condition is worsening and how to respond
Hospital visit	● Discuss importance of knowing medications and having a system in place to ensure adherence to the regimen	● Explain PHR	● Recommend primary care provider follow-up visit	● Discuss symptoms and drug reactions
Home visit	● Reconcile pre- and posthospitalization medication lists ● Identify and correct any discrepancies	● Review and update PHR ● Review discharge summary ● Encourage patient to update and share the PHR with primary care provider and/or specialist at follow-up visits	● Emphasize importance of the follow-up visit and need to provide primary care provider with recent hospitalization information ● Practice and role-play questions for primary care provider	● Assess condition ● Discuss symptoms and side effects of medications
Follow-up calls	● Answer any remaining medication questions	● Remind patient to share PHR with primary care provider/specialist ● Discuss outcome of visit with primary care provider or specialist	● Provide advocacy in getting appointment, if necessary	● Reinforce when/if primary care provider should be called

Queda resumido así el plan a seguir. Pues tras montarlo y para demostrar que era efectivo realizaron un ensayo controlado aleatorizado con 2 grupos uno en el que seguía esta planteamiento y otro control sin intervención. Fíjate que el grupo en el que se realizó la intervención reingresaba menos que el grupo control y consumía menos recursos, por lo que a nivel económico salia más barato (no olvidemos que esta suele ser una razón de peso para introducir un nuevo enfoque). Por qué me ha resultado interesante, porque establece una estrategia de cuidado global del enfermo crónico ya desde antes del alta. Esto les debe dar cierta sesanción de seguridad y disminuirá su ansiedad (esto no está medido en el estudio, es una conjetura mía). Además les hace partícipes de su cuidado y les entrena para solucionar pequeños contratiempos que vayan surgiendo, dándoles más seguridad y autonomía. Por otro lado me parece una buena forma de disminuir el gasto y gestionar de manera más racional los recursos (esto último es una OPINIÓN PERSONAL, y como tal no debe ser compartida por todo el mundo, de hecho invito al debate: ¿que pros se le encuentra, y que contras?)
El ensayo se encuentra AQUI.

"Estos urologos deben estar locos".

El post de hoy es más corto, sin embargo, también contiene datos curiosos. Lo bueno de trabajar con un equipo de médicos es el intercambio de información, así por ejemplo uno de ellos lee una articulo sobre nuevas estrategias en la terapia expulsiva de los calculos ureterales y lo comenta sus compañeros. Estando yo un dia de guardia en las urgencias de un hospital cuyo nombre no escribiré por matener el misterio, llegó una persona preguntando si se le podia dar tamsulosina a una embarazada, el resto preguntamos el por qué y el respondio: " que tenía un cólico nefrítico"; obviamente yo no entendia nada. ¿Un alfa-bloqueante en un cólico nefrítico?. Pues bien tras realiza una búsqueda en pubmed descubrí lo siguiente: en un metanalisis se demostró que el uso de tamsulosina 0,4 mg dia o nifedipino 30 mg dia favorecen el paso de calculos de < 5mm en ureter distal; siendo más efectiva la tamsulosina (titulo de la revisión: A Systematic Review of Medical Therapy to Facilitate Passage of Ureteral Calculi; revista:UROLOGY/EVIDENCE-BASED EMERGENCY MEDICINE). También leí algún articulo que afirmaba que disminuia las necesidades de analgésicos, pero no eran metaanalisis asi que su fiavilidad era algo más dudosa. Esta anecdota demuestra lo siguiente: seguro que esperabais alguna sabia reflexión sobre el trabajo en equipo y el compañerismo, era algo tan evidente que me niego a hacerlo, solo os diré que este post llega a su fin.

"Desde la dexametasona a la arquitectura, un buen médico de atención primaria sabe de todo. "

Acabo de leerme una serie de articulos que me gustaria comentar:
1."Parenteral dexamethasone for acute severe migraine headache: meta-analysis of randomised controlled trials for preventing recurrence", comencemos con un metanalisis del BMJ, tras quedarse con tan solo 7 de los 666 articulos inicialmente seleccionados parece que se llega a la conclusion de que el uso de 15 o mas mg de dexametasona, por via iv, asociados a la terapia abortiva disminuye la recurrencia de la migraña en las siguientes 24-72 horas con un NNT de 9. Me ha sorprendido el enterarme que en ese tiempo recurren aproximadamente el 49% de las migrañas con la misma o mayor intensidad. Ellos mismos advierten 2 cosas: hay al menos 2 estudios en los que al usar dexametasona o prednisona por via oral no disminuye la recurrencia y segundo al usar distintos fármacos asociados a la dexametasona no se pueden decantar por ninguna asociación como más efectiva (de hecho lo consideran un factor de confusión) y no han identificado ningún grupo de pacientes en los que el uso de dexametasona sea más efectivo. Bueno no todo van a ser certezas.
2. He encontrado una guia en la pagina del ministerio de sanidad titulada: "Guia para la prevención de defectos congénitos", que por supuesto no me he leido entera (es un tochazo de 97 paginas), en la que encontre una razon para dejar de prohibir el que las embarazadas coman embutido, parece que si se congela al menos 24 horas a - 20 grados (centigrados, no kelvin) podrían consumirlo; se puede encontrar tb dicha afirmación en la siguiente web: http://www.seimc.org/control/revi_Sero/toxo.htm. Doy gracias a la paciente que me mostró la hoja en la que su ginecólogo se lo advertía ;por hacerme dudar y tener que comprobarlo, todo hay que decirlo el ginecologo y ella misma tenían razón.
3."The Inhospitable Hospital: No Peace, No Quiet". Este cuando menos es curioso, básicamente señalan algo obvio para todo aquel que ha permanecido ingresado en un hospital, que no para los que trabajan en el, hay mucho ruido y eso produce que los pacientes se estresen y descansen mal. Lo curioso es que afirman que da igual el pais, el tipo de hospital o donde se este ingresado, hay demasiado ruido. La OMS recomienda no sobrepasar los 35 dB por el dia y los 30 dB por la noche, mientras que los autores encuentran unos 72 dB por el dia y 60 dB por la noche en 2005. Yo me pregunto de quien será la culpa: de las enfermeras?, de los médicos?, de la maquina que hace piii?..... pues bien parece que además de todos los anteriores la propia arquitectura de los edificios con grandes superficies y angulos rectos favorece la reverberacion. Al final la culpa va a ser de los arquitectos, si se busca lo suficiente siempre se encuentra un cabeza de turco ....
Después de este tochazo me despido, no sin antes desearos buenas noches.

DEPRIMATOR 2000

Es curioso como el darle una maquinita a un paciente con la sana intención de hacerle agente activo en el tratamiento de su enfermedad puede perjudicarle mas que beneficiarle. Pues bien acabo de leer los resultados del estudio ESMON, que trata de determinar la eficacia de la realización de autocontroles de glucemia en diabeticos tipo 2 de reciente diagnóstico, los cuales no usaban insulina. Pues los resultados son curiosos, el grupo que realizaba autocontroles no solo no tenia mejor control metabólico, ya que sus HbA1c eran similares, sino que tenian mayor puntuación en la subescala de depresión y mayor nivel de ansiedad. Ya sabeis si un paciente os cae mal, y teneis la suerte de diagnosticarle una diabetes nada mejor que darle un analizador de glucosa en sangre capilar. No queda reflejado cual de estos dispositivos es mas eficaz deprimiendo, seguire investigando.

Yo digo: NO!!!!!!!

Hola a todos. Mi nombre es Roberto y soy el residente del estrafalario autor de este blog. La verdad que cuando lei que lo cerraba, lo primero que pense es que era un error, e inocente de mi, se me ocurrio tomar el relevo de manera transitoria, al menos hasta que Antonio pueda de nuevo seguir llevandolo. Me ha puesto un correo diciendo que explique que voy a usarlo como portafolio digital del residente, pero por ahora no se exactamente que es eso, en cuanto lo descubra os lo haré saber. Es grato ver que hay otras personas (mas de 2, de ahi lo de personas) a las que les apenaba el cierre, asi que me alegra decirles que seguimos abiertos. Prometo hacerlo lo mejor que sepa y pueda. Bueno como suele decirse "allá vamos".

QUIEN MUCHO ABARCA POCO APRIETA.

Queridos amigos, este blog ha llegado a su fin.
Son demasiados frentes los que tengo abiertos en estos momentos y no encuentro tiempo para introducir contenidos en el blog.
Muchas gracias por compartir conmigo los temas que en algún momento me parecían interesantes.
Un blog que nació como instrumento de comunicación con los residentes, en su paso por el hospital, para que no perdieran la perspectiva de la atención primaria.
Lo cierto es que los blogs van cobrando vida propia y quien los escribe se ve arrastrado, a veces, a tratar temas o situaciones que tienen poco que ver con los intereses reales del autor, pero que son actualidad.
Recomiendo activamente, a todos los que me preguntan, mantener un blog. Hay pocas actividades que nos enseñen más. Yo he aprendido mucho.
Muchas gracias a todos.
Antonio Ruiz
Consultorio de Colmenarejo.

2200 FIRMAS.

Ayer el grupo antiburocracia de Madrid, entregó 2200 firmas de médicos de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid al Colegio de Médicos, solicitando su apoyo a la iniciativa de dejar de hacer la recetas inducidas por otras instancias.
A lo largo de los años hemos ido tragando con labores que no son médicas y asumiendo tareas de escribientes, hasta el punto que los compañeros de atención hospitalaria creen que es nuestro deber trascribir en recetas oficiales, lo que ellos han escrito en un papel en blanco.
Nos ceñimos a las recetas inducidas, pero es el primer paso. Pronto oiremos hablar de otros temas como las bajas, los partes de interconsultas las pruebas complementarias, los certificados y un largo etcétera burocrático sin sentido.
Quizás todavía estamos a tiempo de hacer algo por nosotros mismos (El 13% de plazas de medicina de familia no se han elegido en la ultima convocatoria del MIR)
Por otro lado la plataforma 10 minutos parece resurgir de sus cenizas y últimamente se aprecia un aumento de su actividad con propuestas concretas para llevar a cabo.

LA BIBLIOTECA MÁS VIRTUAL QUE NUNCA.

Desde hace unos meses vengo observando, que las claves que me dio la Agencia Lain Entralgo para tener acceso a algunas revistas de la biblioteca virtual, no me sirven de nada.
Parece que no están renovando las suscripciones. Van a tener razón, en lo de que se han gastado todo el dinero y ya no queda un euro en las arcas madrileñas. Este es el argumento que se esgrime desde la Consejería ante los sindicatos, en estos días de "negociación".
Hace unos días nuestro compañero, Juan Jose Bilbao nos enviaba un correo recordándonos lo que nos hacia de niños, el señor del puesto de chuches. Nos preguntaba cuanto dinero teníamos y según esto, nos daba más o menos chicles, una bolsa de pipas y a correr.
Quizás deberíamos comenzar preguntando ¿cuanto dinero tienes? Para después actuar en consecuencia, sobre todo si nos pagasen por servicio recibido.
En qué se han gastado los dineros es otra cuestión, desde luego en el "eje" del sistema sanitario no.
Comienzan a aparecer datos de la situacion real de la Atención Primaria madrileña. Datos que nos sitúan literalmente a la cola del gasto por habitante dentro de las comunidades autónomas.
Eso si, hospitales que no falten, que dan votos. Este es el objetivo, mejorar la sanidad de la forma en que más votos se recojan. ¿Alguien se ha preguntado si creando más hospitales se contribuye a mejorar la salud de la población? La respuesta es que si, alguien se lo ha preguntado... y los datos objetivos nos dicen que no.
Y si faltan médicos, pues se otorgan nuevas facultades de medicina a universidades privadas.
La opinión de los decanos y de los estudiantes, de las sociedades científicas, de los médicos de atención primaria, de los hospitales, de los Colegios de Médicos y un largo etcétera, no sirven de nada. Son opiniones que no dan votos.
Si se revisan los post de este blog no hay ninguna entrada con lo que podríamos definir como "opinión", pero hoy no me puedo resistir. Por que vamos de un despropósito a otro sin solución de continuidad y en la Atención Primaria algo se esta comenzando a mover. Para avanzar necesitamos cambios y vivimos en el inmovilismo desde hace décadas.

A VER QUE OS PARECE. SINTROM PARA TORPES.

Hoy me gustaria invitaros a visitar una pagina web en la que estamos intentando probar una aplicacion "inteligente" para controlar la dosificacion de anticoagulantes orales. Nos gustaria que la probaseis y nos dijeseis que errores encontrais y que mejoras introduciriais. Cualquier sugerencia es bienvenida.
Se trata de un arbol de decision que hemos ideado y que un ingeniero de la Universidad Carlos III ha desarrollado como proyecto de fin de carrera.
La direccion es: Pincha AQUI.
http://163.117.135.98:8080/
Debeis inscribiros primero y luego dar de alta a un paciente imaginario, completais los datos que os solicita y que me digais si lo que decide el ordenador se ajusta a lo que vosotros hubieseis hecho en un caso real.
La aplicacion tiene en cuenta la "estabilidad o inestabilidad" del paciente; digo esto por que en la primera determinacion el ordenador pensará que se trata de un paciente "inestable" en cuanto a su Dosis Total semanal por que no dispone de INRs anteriores, asi es que nos gustaria que probarais varias veces.
Gracias por vuestra colaboracion.

PIENSA Y ACERTARAS.

Hace un año la compañía farmacéutica que comercializaba Exubera (insulina inhalada) decidió retirarla del mercado por que las ventas no se ajustaban a sus expectativas. Esta noticia nos llamó la atención a muchos.
En el comunicado oficial de la empresa comercializadora se decía: Ésta decisión no se tomó porque haya problemas de seguridad con Exubera. Exubera es un medicamento seguro y eficaz y los comentarios que hemos recibido de los paciente que usan Exubera han sido muy positivos.
Inmediatamente, en muchos foros de opinión aparecieron personas que decían que esto era bastante sospechoso.
Pues bien, a través de la lista de correo de e-fármacos nuestro compañero Martín Canas nos envía un enlace donde la FDA (con fecha 9 de abril) advierte de la aparición de un exceso de cánceres de pulmón en los ensayos clínicos con la insulina inhalada.
Pfizer señaló que en los ensayos clínicos, se produjeron 6 nuevos casos cáncer primario de pulmón, entre los 4740 pacientes tratados con insulina inhalada (Exubera), y 1 nuevo caso entre los 4292 pacientes tratados en el grupo de comparación. También ha habido una notificación postcomercialización de neoplasia primaria de pulmón en un paciente tratado con Exubera.
Todos los pacientes diagnosticados con cáncer de pulmón tenían un historial de tabaquismo.

ANTICONCEPTIVOS PARA OBESAS.

Las mujeres obesas parecen tener mas riesgo de embarazo que las no obesas cuando utilizan anticonceptivos hormonales, por mecanismos todavía no aclarados.
Según un articulo del Journal Family Physician, en estas pacientes deberíamos considerar los anillos vaginales y las formas "depot" del acetato de medroxiprogesterona; dos anticonceptivos que no parecen alterar su eficacia a pesar de indices de masa corporal por encima de 30.
Según el articulo, los que parecen dar peor resultado en estas pacientes son los parches cutáneos.

LOS MEDIOS DE COMUNICACION COMO FUENTE DE INFORMACION SOBRE FARMACOS.

Ultimamente estamos viendo a traves de los medios de comunicacion, publicidad de diferentes medicamentos. Sea de forma directa o encubierta (la actriz Carmen Maura nos desvela que la osteoporosis tiene tres tipos de soluciones, una diaria, otra semanal y otra mensual) se transmite a la poblacion informacion erronea. Medias verdades, que son peores que mentiras.
El Therapeutics Letter de diciembre de 2007 nos propone evaluar la publicidad que aparece en los medios de comunicación con una tabla de 10 criterios de calidad. Hace un repaso de cada uno de estos criterios en un ejemplo concreto de publicidad.

LOS CRAMBERRIES

En el dia de Accion de Gracias, los norteamericanos, suelen tomar junto con el pavo y un mejunje a base de maiz seco (y vuelto a hidratar) y habas, una salsa (en ocasiones tambien en gelatina) hecha de cramberries. Este fue el primer contacto que tuve con tan singular baya.
Despues lei en una pagina web de la OMS, un articulo que trataba sobre medidas no farmacologicas en distintas patologias y en concreto la utilizacion del zumo de los frutos de cramberries para disminuir la frecuencia de las infecciones urinarias.
Ayer me llego la noticia de que desde enero pasado hay una revision sistematica de la evidencia de la Colaboracion Cochrane que tambien asegura que la utilizacion de este zumo hace disminuir el numero de recurrencias en pacientes con multiples infecciones del tracto urinario.
PD: no es necesario ir a las farmacias para conseguir el zumo de esta baya, ni a la cadena Taste of America, sino que en los supermercados corrientes y molientes (mercadona que yo haya comprobado) tambien lo tienen bajo el nombre de zumo de arandanos rojos, y sobre todo a un precio mucho más razonable.

INFORMACION PARA PACIENTES EN LA CONSULTA.

Hace unos días una compañera del centro de salud me mostraba algunas fotos de un paciente con gota que había desarrollado tofos en los dedos de las manos. Yo nunca los habia visto excepto en los libros y lo cierto es que eran espectaculares. Hoy estaba revisando el tema de la gota en un BMJ del mes pasado (Un documento del apartado de revisión en 10 minutos, que son lo que últimamente me da tiempo a leer. Documento debajo de estas lineas) y he encontrado por casualidad una pagina web de información para pacientes que me gustaría compartir con vosotros.
Habitualmente suelo imprimir en la consulta información para los pacientes a "tiempo real" realizando una búsqueda en internet (sé que de todas formas el paciente va a consultar sobre lo que le acabo de diagnosticar y prefiero ser yo, el que le de la información que me parece más adecuada); a menudo el buscador me lleva a medlineplus para pacientes y casi siempre me parece adecuado, pero la pagina que os propongo me ha parecido mucho mejor. Ademas tiene la ventaja de que al buscar algo en la pagina te clasifica la informacion de forma muy intuitiva (parecido al tripdatabase). Lo malo es que casi todo esta en inglés y esto limita un tanto lo que le podemos dar a los pacientes. Algunas hojas informativas estan traducidas al español.

¿DEBERIAMOS ASOCIAR NAPROXENO AL SUMATRIPTAN EN LA MIGRAÑA?

Hace unos años revisaba el tema de la migraña en el Uptodate y me llamo la atención que utilizaban con profusion el naproxeno en vez de ibuprofeno o cualquier otro AINE en el tratamiento de las cefaleas en general. Incluso dividian la cefaleas en algun momento (hablo de memoria por que ya no tengo el uptodate) en las que cedian con naproxeno y las que no.
Acabo de leer una de las "Preguntas Clinicas" del apartado de POEMS del Journal Family Practice (segun estan las cosas uno tiene que ir al grano) de julio de 2007 y me vuelven a sorprender, esta vez con un ensayo clinico que demuestra que la asociacion de sumatriptan y naproxeno (a dosis más bajas de lo habitual) es más eficaz que el sumatriptan o el naproxeno solos o que placebo.
El articulo puedes descargarlo abajo.

PRIMER DIA EUROPEO DE LAS ENFERMEDADES RARAS.

Los proximos dias 29 de febrero y 1 de marzo se van a celebrar unas jornada sobre enfermedades raras en Villalba.
No suelo introducir comentarios de este tipo en el blog, pero en esta ocasion me parece oportuno dar difusion a un evento que me imagino lo que ha costado organizar.
Pondrá de manifiesto que las dolencias raras existen (como Teruel) y que en su gran mayoria estan infradiagnosticadas.
La asociacion Sierra Solidaria intenta sensibilizar a los profesionales sanitarios y a la sociedad, sobre este tipo de enfermedades y la necesidad del aumento de recursos en investigación en estos pacientes, a veces marginados, simplemente por tener una enfermedad que no es frecuente.
Adjunto el programa de las jornadas y la ficha de inscripcion por si hay alguien interesado en asistir.
























Por supuesto la asistencia es gratuita.
Lugar : Hotel Hotelux Villalba
Carretera de Navacerrada (M-601) Km-1,375
28400 Villalba (Madrid)

FALTAN MEDICOS Y ESTAN MAL REPARTIDOS.

El miercoles pasado aparecia publicado en el blog de salud del Wall Street Journal un articulo titulado Primary Care: Fewer US MDs, More Import Docs, donde nos habla del deficit de médicos de Atencion Primaria que existe en los Estados Unidos. Puestos que son ocupados por medicos de otros paises.
Entre 1995 y el 2006 el numero de doctores graduados en los EEUU, en los programas de la residencia de medicos de familia cayeron de 23.801 a 22.146
Las previsiones para los proximos años parecen ser pesimistas segun el informe presentado por el GAO (Government, Accountability Office), donde tambien se desgranan las causas de que no se escoja esta especialidad.
En nuestra comunidad tambien faltan medicos y lo unico que se nos ocurre es hacer más facultades de médicina.
Quizas seamos los que nutramos de medicos a los sistemas de salud de otros paises, en no mucho tiempo, como nos decia nuestro compañero Juan Simo en el articulo publicado en "Levante".
Quizás cuidando mejor a nuestros medicos evitemos que se vayan.
Por el momento, la respuesta de nuestras autoridades sigue siendo "mas madera".

IECAS versus ARAII

La poco sospechosa Agencia para la investigacion en salud y calidad (AHRQ) publica un estudio (texto completo) donde compara una serie de aspectos entre los IECAS y ARAII, donde nos confirma una vez más lo que ya sabiamos. El unico beneficio que tienen los ARAII es que producen menos tos.

Comienza haciendo un repaso de los posibles beneficios que podrían tener los ARAII. Por ejemplo, que los IECAS no bloquean por completo la produccion de angiotensina II, por la presencia de enzimas convertidoras de angiotensina no inhibidas por lo IECAS, que la incidencia estimada de la aparicion de tos esta entre un 5 y un 20% de los pacientes con IECAS, al igual que podría ser superior la aparicion de angioedemas (incidencia estimada de 0,1 al 0,2%), y que por ultimo la industria, parece decir que la efectividad de los ARAII es superior a los IECAS.

Intenta responder a 3 preguntas:

1. En pacientes con HTA esencial cuales son la diferencias en el control de la TA, en la rduccion del riesgo cardiovascular, en los eventos cardiovasculares y en la calidad de vida entre estos dos grupos farmacologicos.
2. Cuales son las diferencias en seguridad, eventos adversos, tolerabilidad y adherencia al tratamiento.
3. Existencia de subgrupos de pacientes que por caracteristicas demograficas, uso de otras medicaciones concomitantes o comorbilidades este más indicado, sea mejor tolerado o tenga menos efectos adversos uno u otro grupo.

Para consultar la respuesta, a estas preguntas de forma rapida, han hecho una tabla que puede ser consultada pinchando AQUI.