Sentido común.

Un claro ejemplo de sentido común:
"Conocemos la poca tolerancia social al daño producido por el médico por no hacer, mientras que el producido por actuar es mejor tolerado. Esto contribuye a la llamada medicina defensiva cuya consecuencia es el incremento del número de actuaciones clínicas sin que todas sean de clara utilidad. Desde hace algunas semanas, no hay día que la ministra de sanidad o los consejeros del ramo dejen de aparecer en los medios anunciando todo tipo de preparativos frente a la inminente ola pandémica de gripe A para tranquilizar a la población. ¿No se dan cuenta de que consiguen el efecto contrario?". Juan Simó.
Para acabar de leer el artículo AQUI.

La SEEUE ante la muerte de Rayan.

Os dejo un enlace al comunicado que ha hecho público la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias a raiz del caso de Rayan.

BIOÉTICA DE CATALUÑA APRUEBA UNA DECLARACIÓN SOBRE EL ABORTO EN CHICAS DE 16 A 18 AÑOS

Recibido a través de la lista de correo de MEDFAM:

Barcelona 14/07/2009 El comité de Bioética de Cataluña ha aprobado el informe 'La persona menor de edad en el ámbito de la salud' y una declaración respecto a la interrupción de la gestación en jóvenes de 16 a 18 años de edad recordando que, de acuerdo con la legislación vigente y con las bases éticas fundamentales, el o la menor de 16 años competente tiene la mayoría de edad en el ámbito sanitario; es decir, en principio es un sujeto autónomo capaz de decidir por sí mismo y asumir la responsabilidad.
Este informe ha sido aprobado durante la 67 reunión plenaria del Comité de Bioética de Cataluña (CBC). Con respecto al informe sobre ?La persona menor de edad en el ámbito de la salud?, el objetivo es ofrecer unos elementos de reflexión y unas recomendaciones que sirvan a los profesionales sanitarios en su atención a los adolescentes. De acuerdo con la legislación vigente y con las bases éticas fundamentales, el CBC recuerda que el o la menor de más de dieciséis años tiene la mayoría de edad sanitaria. En consecuencia, el profesional sanitario le tiene que mantener adecuadamente informado para que pueda tomar sus decisiones y dar los consentimientos pertinentes en relación con las cuestiones que le afectan, así como priorizar el deber del respecto a su voluntad, todo manteniendo la confidencialidad.
De lo general a lo particular
No obstante, según el texto aprobado, conviene que el menor comparta su situación con los padres o tutores si se considera que le sería de ayuda para afrontar mejor el problema, siempre teniendo en cuenta que la intervención de los padres o tutores ha de ser inversamente proporcional a la madurez del menor: debe existir menos intervención de los adultos, cuanto más capacidad tenga el menor de asumir sus riesgos. Lejos de generalizar, añade la declaración, es muy importante que cada caso sea tratado de una manera individualizada, siempre manteniendo el horizonte del principio del mejor interés para el menor. Si el profesional sanitario considera que, desde un punto de vista clínico, el menor presenta una carencia de capacidad para tomar aquellas decisiones o bien que hay un riesgo grave para su vida, tiene que romper la confidencialidad e informar los padres o tutores.
Interrupción del embarazo en chicas de 16 a 18 años
Esta declaración del CBC recuerda que el anteproyecto de ley de salud sexual y reproductiva, y de interrupción voluntaria del embarazo, que impulsa el Gobierno del Estado, plantea dos cuestiones fundamentales: la capacidad de la menor para decidir una interrupción de la gestación y la confidencialidad de esta decisión. En relación con la capacidad de la menor para decidir una interrupción, cree que, aunque la legislación vigente sobre la autonomía del paciente establece la plena capacidad de la persona de 16 años para tomar decisiones relativas a las actuaciones clínicas que le afectan, hace excepción para ciertas situaciones como por ejemplo la decisión de la interrupción del embarazo.
Sin embargo, el CBC entiende que no hay ninguna razón para considerar la interrupción del embarazo como radicalmente diferente de otras decisiones médicas y, en consecuencia, defensa que cualquier regulación legal de la interrupción tiene que considerar las menores entre 16 y 18 años capaces tanto para solicitarla como para dar el consentimiento, sin que sea necesaria la representación de los padres o tutores. El CBC sostiene que, teniendo en cuenta tanto la dificultad intrínseca que supone tomar la decisión de una interrupción del embarazo, como la complejidad propia del periodo de vida de la adolescencia, se constata la necesidad de una atención personalizada de la mujer por parte del profesional sanitario, con el objeto de asegurarse de su madurez para tomar la decisión.
Con respecto a la confidencialidad de la decisión de la menor, el CBC entiende que, cuando sea considerada capaz, una menor tiene que disfrutar del derecho a la autodeterminación, que incluye el de la intimidad y, por lo tanto, el de la confidencialidad. Finalmente, recuerda que, en la práctica, se pueden buscar fórmulas de acompañamiento de la menor que decide hacerse una interrupción del embarazo, que aporten más seguridad para los profesionales y más tranquilidad social; pero siempre que se la autodeterminación de la chica por encima de los 16 años, de forma libre, informada y competente.

La sabiduria de nuestros mayores.

Antes a las personas mayores se las respetaba, e incluso veneraba, por su sabiduría. Actualmente, lo importante es aparcarlos como sujetos desfasados y que no cuenten batallitas.
Pues hoy he atendido a una señora que me ha demostrado la sabiduría que da los años, y sobre todo el sentido común que te da la edad (carente en muchos de nuestros jóvenes). Esta señora venía por edemas en miembros inferiores, era valvulopata, hipertensa, con FA,... y una ristra de antecedentes personales larga que como todos sabemos lleva asociada una lista aún más larga de fármacos para tratar todos los síntomas incluso un poquito de Esertia al alta del último ingreso. Pues esta venerable anciana, me ha dicho lo siguiente: "que esto quede entre usted y yo, pero la pastilla de la depresión la he dejado yo por mi cuenta. Si yo no estoy deprimida sino que estoy jodida, porque claro, no puedo andar y eso a mi es lo que me fastidia. Yo depresión no tengo, estoy harta de lo de lo edemas y de no poder andar y quedarme todo el día en mi casa". Sabiduría en estado puro, tomemos nota todos.

La importancia del blogfolio digital.

Lo primero darle las gracias a Antonio por sus elogios. Pienso que mucho se lo debo a él.
Lo segundo una reflexión. Antonio y yo enviamos una carta al director, explicando como desde nuestro punto de vista, el mantenimiento de una bitácora digital ejerce una función autoformativa y divulgativa importante, por múltiples motivos. Una de las ideas que recalcabamos era la ruptura del aislamiento, yo al hacer una entrada pongo mi experiencia al servicio de los demás y ellos al responderme o al escribir sus propias bitácoras ponen las suyas al mio. Se crea así un feedback que hace que relexione y aumenten mis conocimientos. Además, he de reconocer que por los menos a mí me parece muy divertido, y no es algo rígido como pueda ser la realización de un portafolio.
El por que de la reflexión es el siguiente, ayer me pasó algo que reafirmó esa idea. Estando de guardia en la urgencia de un hospital, vino un chico de 16 años por una adenopatía de 20 dias de evolución y desde hacía 7 dolor de garganta y malestar. Era epileptico en tratamiento con lamotrigina y ac. valproico. Pues bien, gracias a un comentario de Ernesto B a una entrada que hice tenía la idea de que había una reacción medicamentosa que consistía en adenopatías asociadas a anticonvulsivantes. En este caso en concreto el chico lo llevaba tomando varios años la lamotrigina (que es una posible causa), y además tenia test de Paul-Bunell positivo, solo tenía esa adenopatía no tenía otras palpables a ningún nivel, y lo que más me tiene mosqueado es la secuencia temporal una precede en 13 dias a la otra. En ficha técnica pone lo siguiente: "Es importante resaltar que incluso cuando la erupción no es evidente, pueden aparecer manifestaciones tempranas de hipersensibilidad (por ejemplo fiebre, linfadenopatía). Si aparecen tales signos y síntomas, el paciente tiene que ser evaluado inmediatamente y debe suspenderse el tratamiento con lamotrigina si no se puede establecer una etiología alternativa." En este caso tenemos posible causa alternativa, aún así le dije que se observase y pidese cita con su neurologo y su médico de atención primaria para control de ambas posibles causas.
Lo importante es que se reafirma la idea previa, al entrar en contacto varios médicos y compartir experiencias, salimos beneficiados. Gracias Ernesto.

ESTELAS EN LA MAR.

Roberto ha finalizado su periodo de residencia. Ha sido un residente brillante en todos los aspectos.
Espero que tenga suerte en esta nueva etapa.
Roberto es de los buenos y haga lo que haga, lo hará bien.
Cualquiera que haya tenido residentes a su cargo se da cuenta que aprende más el tutor que el residente, en esta particular relación. Esto tiene su expresión gráfica en la piramide del aprendizaje de Bales, en la que se nos muestra que de las lecciones solo retenemos el 5%, de la lectura el 10, de un audivisual 20, asi hasta llegar al 75 y al 90% de lo que llegamos a hacer o enseñamos a otros. De aqui la importancia de intentar que el residente sea docente.


Este blog ha servido para nuestra mutua formación. Para relativizar lo que damos por sentado, para saber aceptar opiniones diferentes, para darnos cuenta de que en toda comunicación hay multiples variables que no controlamos y sobre todo (ya hacia el final de la residencia) para reflexionar sobre nuestra relación con los pacientes y la asistencia que prestamos.


Me gustaria finalizar preguntando a nuestros "jefes" ¿como es posible que vengamos oyendo durante años que hay deficit de médicos y ahora que sale una nueva promoción, no hayamos sido capaces de ofecerles un puesto de trabajo digno en atención primaria?. ¿Que estamos haciendo mal?. ¿Por que solo hay dinero en los servicios de urgencias de los hospitales? Los tres residentes de este año, al dia siguiente de acabar, ya eran adjuntos de un servicio de urgencias hospitalario. ¿Pero es que no va a haber ningun "jefe" que de un puñetazo en la mesa de la atención primaria y diga algo sobre esto? Al menos quedaría como un señor cuando vuelva a pasar consulta. ¿Pero alguien sabe hacia qué modelo sanitario nos dirigimos? Por favor que alguien me lo explique, por que yo me estoy perdiendo.

Dímelo y lo olvidaré,

enseñámelo y lo recordaré,

implícame y lo entenderé,

apártate y actuaré”

(proverbio chino)

La ruleta del clopidogrel.

Sacado de Bulletin groc. Octubre-diciembre de 2008
Sorprendente los recientes datos que se han descubierto con respecto a esta molécula.
Primero: Un tercio de los pacientes de nuestro medio (3 de cada 10) tienen baja actividad de la variante del citocromo P450 que metaboliza el clopidogrel, el CYP2C19. Lo que se traduce en un aumento de eventos cardiovasculares.
Segundo: el uso combinado con un IBP, que es un inhibidor potente de CYP2C19, hace que disminuya el efecto antiagregante del clopidogrel.
Tercero: en pacientes con antecedente de hemorragia digestiva inducida por AAS a dosis bajas, los resultados de dos ensayos clínicos muestran que para prevenir las recurrencias de hemorragia digestiva, la combinación de AAS con un IBP es más eficaz que el clopidogrel solo.
Cuarto: También hay que tener en cuenta que, en caso de fractura, alguna otra urgencia quirúrgica o de síndrome coronario agudo que requiera revascularización, el tratamiento con AAS no obliga a retrasar una intervención urgente, o como mucho, obliga a retrasarla unos 3 días. Mientras que el tratamiento con clopidogrel determina más incertidumbre sobre el riesgo
hemorrágico, y generalmente obliga a diferir la intervención unos 5-7 días.

¿Que es sanar?

Intersante el siguiente artículo: Healing in Primary Care:A Vision Shared by Patients, Physicians,Nurses, and Clinical Staff.
Buscan entender la vision que tienen tanto los pacientes como el personal sanitario del proceso de sanar e intentan identificar cuales son las barreras y los elementos facilitadotes del mismo.
Llegan a la conclusión de que sanar es un proceso dinámico de recuperación de un traumatismo o enfermedad. En el que hay que trabajar por objetivos realistas. Intentando recuperar la función, si es posible, y restaurar un sentimiento personal de equilibrio y paz.
Puntos clave de la definición:
• Sanar es multidimensional y holístico.
• Es un proceso, un viaje.
• El objetivo es recuperar o restaurar.
• Necesita que la persona alcance un punto de equilibrio y aceptación.
• Las relaciones son esenciales en el proceso.
Los facilitadores y barreras que identificaron son:

Por lo tanto, YO QUIERO SER SANADOR. No confundir con curandero.

La cuarta pregunta hipocrática.

Es indudable que las tres preguntas hipocráticas siguen siendo una herramienta de entrevista clínica útil.
Pero con el tiempo me he dado cuenta de que parece que falta una pregunta. Dicha pregunta es indudable que ya la hacía hipócrates, sin embargo, por sucesos inexplicables se perdió, o simplemente no se recogió en la traducción o transcripción manual del Corpus Hipocraticum. Probablemente algún copista perezoso se la saltó simplemente.
Esta pregunta, la cuarta que deberiamos hacer a nuestros pacientes, nos daría una idea de lo que esperan de nosotros, los sanadores. Hombres medicina, bendecidos con el don de "curar". Y no es otra que:
"¿Como cree usted que puedo ayudarle?".
Para ilustrar su utilidad 2 ejemplos:
paciente de 34 años, que acude a consulta contando que desde hace unas semanas presenta cuadro de sensación de tristeza y llanto, se iba a llorar al baño, en su puesto de trabajo porque pensaba que no se le valoraba lo suficiente. Yo no le hice la 4 pregunta, le explique que podiamos ayudarla con medicación, me miró horrorizada, puesto que solo queria tomar vitamina C para la depresión y se fue. No la he vuelto a ver.
Aprendida la lección, vino una mujer de 60 años, que se encontraba nerviosa, preocupada, tenía muchas situaciones estresantes rodeandola .... hablé con ella, y como me suele pasar en todos los procesos reactivos ya sean ansiososos, depresivos o mixtos, pues no se muy bien que ofertarle al paciente. Siempre me queda la duda de hasta cuanto me puedo permitir yo opinar sobre lo que debería hacer una persona con respecto a su trabajo, su pareja, ... Así que le hice la pregunta:"¿como cree usted que puedo ayudarle?". Ella me respondió, hace unos años en una situación similar me recetaron lexatin de 1,5 mg un periodo corto de tiempo y me fue muy bien.
Pues eso es lo que hice.
Así que recordad que hay veces que peguntar al paciente que es lo que espera de nosotros, nos orienta e incluso nos da la solución.
Usadla sabiamente.

Doctor estoy triste.

Estando yo en la consulta vino una paciente de 34 años con asma corticodependiente. Es una normalmente alegre y extrovertida. Inicialmente me dice que no entiende muy bien lo que le pasa. Lleva 15 dias con ánimo triste, ganas de llorar y no disfruta de nada de lo que hace. Cualquier actividad que realiza le cuesta muchisimo hacerla, lo hace a base de fuerza de voluntad. Está muy preocupada, porque no tiene ninguna razón para sentirse así.
Yo, inicialmente, pensaba en depresión endógena, nada reactivo. Pero ella con gran perspicacia me preguntó: "¿no será por la medicación que tomo?". Su tratamiento actual es: dacortin 5 mg, plusvent y syngulair. Mi respuesta fue: "no creo los corticoides producen alteraciones del ánimo pero suelen ser más euforizantes, me parece a mí, que por ahí no van las cosas". Debe ser que como dijo Descartes : "Dudo luego existo" (no lo dijo, pero para el caso no viene bien), pues durante un momento dudé, cogí mi fiel medimecum y me dispuse a leer los efectos secundarios del dacortin (prednisona) y efectivamente:
"En caso de tratamientos de larga duración con glucocorticoides pueden aparecer los siguientes efectos secundarios: .... Sistema nervioso central: Depresión, irritabilidad, euforia, aumento del apetito y vigor, pseudotumor cerebral, manifestaciones de epilepsia latente. (sacado del Vademecum).
Lo primero que le dije fue: "tenía usted razón, es culpa nuestra, es el dacortin", es lo más probable, no tengo la certeza absoluta de que sea el dacortin, aunque tiene muchas papeletas, pero solo esta frase fue terapeútica. Hablamos de riesgo/beneficio, de que dado su asma no se le puede quitar los corticoides .... que si la ponemos un ISRS ... pero yo creo que lo que más le ayudó fue decirle que era culpa de la medicación y escucharla. Esto es lo que se consigue teniendo más de 3 minutos por paciente.
Por supuesto que notifiqué la reacción adversa.
La verdad que no dejaré de aprender algo nuevo hasta 5 minutos después de haberme muerto.

Post-holidays syndrome, ¿para cuando el sindrome prevacional?.

Hace poco pude leer un artículo sobre el síndrome vacional. Buscando otra cosa, como suele pasar, me encontré con un documento de la Semfyc titulado: "Síndrome postvacional. Recomendaciones de los médicos de familia para facilitar la adaptación en los primeros dias de trabajo". Curiosamente al final del documento no había bibliografía, así que decidí hacer una búsqueda bibliográfica. Entré en Pubmed y puse post-vacional syndrome, resultados 0. En la Cochrane, otro 0. En trypdata base, rosco al canto. En google 517.

En ese momento de enorme decepción, ya que las fuentes de dicho documento son dudosas (por no decir imaginarias) , Antonio me dijo: "Esto es una milonga, ya ha hecho un post Vicente Baos". Aquí os lo dejo.

La verdad es que solo nos queda por describir/inventar el síndrome prevacacional, así que en un alarde mongering pasaré a describirlo.

Síndrome prevacional o pre-holidays syndrome (en inglés suena mejor): conjunto de síntomas que experimenta el paciente ante la proximidad de su reposo vacacional. Tiene un período de incubación de entre 30-60 días, y los primeros síntomas afloran aproximadamente entre 10-15 dias antes del inicio de las vacaciones.

Etiopatogenia: actualmente se desconoce la causa exacta, diversos estudios hechos en ornitorrincos parecen sugerir que existe una hiposecrección de melatonina y disfunción de la L-carnitina, de hay las alteraciones en el sueño y la debilidad. También parece que pasaba por allí el zinc y la acetilcisteina, pero no se sabe si para saludar.
Clínica:
Inicialmente se han descrito 2 tipos. Son:
Sd. prevacional tipo I o Melasudato. Para el diagnóstico se debe tener al menos 2 o más de los siguientes síntomas:
1. Síntomas amotivacinales, el paciente se muestra poco entusiasta y con cierto grado de dejadez en su trabajo. Nada le ilusiona.
1,5. Tener una sonrisa tonta en la cara.
2. Ausencias.
3. Fallos de memoria a lo largo del dia, en número de al menos 2.
4. Tener las vaciones ya pagadas desde hace al menos 30 dias, que le hayan salido bien de precio y sea un viaje cojonudo. Es imprescindible que cojonudo este presente para dar como positivo este criterio. Es decir ha de ser vacaciones cojonudas positivo.
Sd prevacional tipo II o Notengoviajetodavía. El paciente tiene que presentar al menos 2 o más de los siguientes síntomas:
1. Síntomas de ansiedad y preocupación.
2. Conductas compulsivas. Llamará al menos 5 o 6 veces cada hora a distintas agencias. O se pasará al menos 45 min de cada hora de trabajo buscando viaje en internet.
3. No tener vacaciones decididas o viaje pagado en los 30 dias previos a marcharse.
4. Tener que llevarse a su suegra. (Pido perdón a todas las suegras por adelantado, sois muy majas. También pido perdón a los ornitorrincos que sacrificamos en pro de avance científico, erais muy salaos).
El tratamiento no es otro que un complejo abordaje biosicosocial, en el que un grupo pluridisciplinar diseñará una estrategia conjunta para el abordaje de este síndrome. También requerirá medicación para tratar los diversos síntomas, parece que un fármaco de reciente introducción en el mercado la dex-retro-levo-placebina (DRLP), enantiomero retro de la placebina, presenta en estudios recientes un buen perfil para tratar este síndrome. En el estudio "Is dex-retro-levoplacebina usefull in the pre-holidays syndrome?" Imaginario D., Falaz S., Tramposo B. The parroquial page of Burger king. 2010: 123-98., se comparó:
dex-retro-levoplacebina 13,567 mg vs gominolinas 3,1415 mg.
Criterios de inclusión: se seleccionó a pacientes en áreas de descanso pasandoles un cuestionario (el pre-holidays syndrome scale) y se seleccionó a los que tenian un score de 7,98-7,99.
Criterios exclusión: no tener vacaciones ese año o no tenerlas en los próximos 365 dias, 366 si es año bisiesto.
Se consiguio una muestra GRANDE de pacientes, y no se perdió a NADIE en el seguimiento porque se les puso anillas en las orejas como a los lemures.
De los muchos pacientes tratados muchos mostraron mejoría, siendo pocos los que presentaron algun efecto adverso. Eso sí la p<0,000000000004 con IC 95 % (0,7-8) y NNT= 2,4.

Si tiene el pre,el post y el vacional padece usted de holidays-global syndrome , y debería seguir las siguientes recomendaciones, dejo un enlace.
En fin, que a todos nos jode volver a trabajar después de estar un mesecito descansando y de juerga.

Síndrome de las vacaciones.

Otro nuevo síndrome, otra nueva enfermedad, ... a este paso el Harrison o reduce su letra o amplía a 3 volumenes.

"A veces, las vacaciones y la vida sana enferman"

Yo por mi parte seguiré arriesgandome a disfrutar de las vacaciones.

Una duda que me ha surgido: en el caso de Curro, el de Halcón Viajes, ¿se considerará enfermedad profesional?.

Sin comentarios.

Noticia aparecida en 20 minutos.es.