Australian prescriber: Mieloma y heparinas.

Este mes en el Australian prescriber 2 artículos interesantes:
El primero:" Screening for multiple myeloma". Aconsejo lectura de este artículo por sencillez y claridad de conceptos en tan solo 3 páginas. Ideas a resaltar:
1. El mieloma múltiple presenta una amplia variedad de presentaciones clínicas.
2. Deberíamos pensar en él, en pacientes con anemia y dolores óseos, fracturas vertebrales, una osteoporosis severa, fallo renal y/o infecciones bacterianas de repetición.
3. En el estudio inicial, además de una analítica completa con calcio, deberíamos solicitar una inmunoelectroforesis en sangre y orina.
4. La inmunoelectroforesis en sangre detecta paraproteinas en el 80% de los pacientes con mieloma.
5. En la mayor parte del 20% restante se detectarán en orina.
6. La gammgrafía no es una prueba que pueda sustituir a la radiografía simple en el estudio del mieloma , porque es poco especifica.
7. La biopsia de médula ósea establece el diagnóstico definitivo de mieloma.

Algortimo:



El segundo es: "Heparins for venous thromboembolism prophylaxis – safety issues". Comienza diciendo algo que ya sabemos: tienen un alto riesgo de importantes efectos adversos si las usamos inadecuadamente.
En Australia se estima que la prevalencia de enfermedad tromboembólica venosa es de un 2-3 por mil ingresados.
Lo interesante se resalta en 3 cuadros:
Recomendaciones de profilaxis en USA:


Situaciones que aumentan riesgo de efectos adversos:



Una tabla con las distintas heparinas :

Paralisis facial periférica idiopática y brivudina.

Ayer en consulta acudió un paciente de 35 años que había sido diagnosticado de una parálisis facial periférica, acudia refieriendo dolor en oido derecho retroauricular que es ipsilateral con la parálisis. El tratamiento propuesto era:

1. Prednisona en pauta descendente.
2. Nervinex (Brivudina).
3. Un gel oftalmico para tratar la queratitis que presentaba.
Como es normal, no le había hecho las recetas (es bonito saber que se tiene razón, que la administración nos la da y que no se pone remedio ni en hospitales ni en servicios de urgencias de atención primaria). El paciente venía diciendo que no se había comprado la medicación y que era cara, se refería al Nervinex, que según el Medicmecum del 2007 el envase de 7 comprimidos cuesta 116,82 Euros. Pues bien le reexploro, presenta otoscopia normal sin vesículas en CAE ni a nivel timpánico ni en meato auditivo, le hago las recetas de prednisona, el gel ofatlmico y miro que era el dichoso Nervinex. Tras esto y recordando que ni el valaciclovir ni el aciclovir había demostrado una reducción en el tiempo de recuperación ni aportar gran cosa decido no hacerle la receta, siguiendo más una corazonada que otra cosa (era el último paciente y eran las 20:50, no es excusa pero espero que sirva como atenuante). Pues bien, tras realizar una búsqueda en Pubmed usando el Mesh y por las siguientes estrategias de búsqueda:
a) Brivudine AND Bell´s Palsy, resultados 0.
b) Bell´s Palsy AND Brivudine, resultados 0.
c) Facial paralysis AND Brivudine, resultados 0.
d) Brivudine AND facial paralysis, resultados 1, que esta en alemán y se titula "Case report: again just an idiopathic facial nerve palsy?", no tengo acceso pero el título no es muy sugerente de que tenga algo que ver con la brivudina.
e) Herpes zoster oticus AND brivudine, 2 resultados: Case report: again just an idiopathic facial nerve palsy? y Herpes zoster guideline of the German Dermatology Society (DDG), en la que afirman que está indicado el uso de antivirales en herpes zoster de cuello, cara y especialmente en el oftálmico.
f) Brivudine AND herpes zoster oticus, salen las 2 mismaas referencias que en el caso anterior.
Tras encontrar una revisón Cochrane en la que afirman de que no encuentran evidencias de que ningún antiviral tenga un efecto beneficioso en el sindrome de Ramsay Hunt, si bien su efecto beneficioso en otros herpes zoster de otra localización hace suponer que si pueda serlo. Solo se incluye un ensayo de baja calidad de 15 pacinetes en el que se compara aciclovir iv. más prednisona frente a prednisona sola.
En la ficha técnica del fármaco tampoco viene contemplada esa indicación.
La Guía inglesa de Prodigy, actualizada en Julio del 2005 , tras revisar las indicaciones de la terapia antiviral en el herpes zoster, no distingue entre efectividad de los diferentes antivirales, tan solo indica que el aciclovir es el más barato de todos y que si tiene que ser tenido en cuenta el cumplimiento terapéutico, considerar el valaciclovir (tomado tres veces al días) o el famciclovir (tomado uno, dos o tres veces al día).
Sobre la brivudina, un ECA que comparó el tratamiento con este fármaco con el aciclovir en 608 pacientes con herpes zoster, mostró que la incidencia de neuralgia postherpética fue significativamente más baja en el grupo de brivudina, que en el de aciclovir (32,7% vs. 43,5% p=0.0006). La duración media de la neuralgia fue similar en ambos grupos.
He llegado a la conclusión siguiente: el uso de brivudina en una parálisis facial periférica idiopática, como es este caso, no está sustentado por ningún tipo de evidencia y además es caro.

Tengo pipis

En el Merec Bulletin encontramos Management of infestations in primary care. Pues os voy a comentar la de los piojos, el resto, las iré comentando en entradas posteriores. Asi que: Managemente of head lice in primary care.

Los piojos a parte de servir como tema del genial anuncio de Filvit, son algo molesto.

Son los niños de entre 4-11 años los sujetos con más riesgo de sufrir esta plaga. Lo bueno del cole es que el niño, no solo trae deberes sino que también se trae los piojos, asi que los que comparten domicilio con él pueden cogerlos. Dos curiosidades:

1. Es más común en niñas que en niños.

2. Es más frecuente en la ciudad que en el campo.

Diagnóstico: para diagnosticarlo tienes que localizar uno vivito y coleando. Aunque el picor de cuero cabelludo (que suele ser el primer signo de infección) y la presencia de huevos unidos al pelo nos lo haga sospechar. Importante recalcar que los autores afirman que solo se debe tratar si localizamos al menos un piojo vivo. A la gente cercana al "piojoso" (pido disculpas por adelantado, no trato de ofender a nadie, utilizo el termino como algo cariñoso. Yo he sido un piojoso varias veces a lo largo de mi vida), hay que notificarselo.

Para el diagnóstico podemos usar dos técnicas:

Con el peine seco. Pasos a seguir:

1. Desenrede el pelo seco con un peine normal.

2. Una vez el peine se mueva libremente, cambie al peine de detección de plástico ( un peine con dientes finos y una separación entre ellos de 0.3 mm).

3. Comience en la parte centarl de la cabeza y cepille hasta el final del cabello, para evitar pérdida de huevos o piojos eleve el peine cuando este alcance el final del cabello.

4. Despues de cada pasada examine el peine.

5. Repita la operación por toda la cabeza.

Con el peine húmedo:

1. Lave el pelo con champú normal.

2. Aclare el pelo y aplique un aciondicionador normal.

3. Desenrede el cabello con un peine normal.

4. Use el peine de detección, haga que los dientes toquen el cuero cabelludo. Cepille desde el cuero cabelludo hacia arriba hasta la punta del cabello.

5. Después de cada pasada busque a los piojos.

6. Depués de haber revisado todo el cabello y mientras el pelo esté húmedo, aclare el acondicionador.

7. Vuelva a desenredar con un peine normal.

8. Repita el cepillado con el peine de detección como se explica en paso 4.

Tratamiento (sacado de Guía_ABE_Pediculosis de la cabeza):

Para acabar, tal y como esperabais el anuncio de FILVIT.