Falso negativo.

Paciente de 16 años derivada desde un SUAP por por una adenopatia cervical derecha, no dolor de garganta, no fiebre, totalmente asintomática.
EF:
Cyc: Adenopatia cervical derecha de 3 cm de diámetro. Otra cervical izquierda de 1 cm.

Se realiza analítica sin leucocitosis, ni linfocitosis ni elevación de transaminasas y con Paul Bunnel negativo. Se pautan AINEs y observación, se da el alta.

Reacude a los 19 días , por no mejoría del cuadro, no refiere ninguna sintomatología, no fiebre no pérdida de peso no otra clinica.
EF:
Temp 37.2.FC:81.TA:102/64.Sat 100%.
Faringe;: sin alteraciones. En boca no observo caries en dientes.
Cyc: Se palpa una adenopatia izquierda de 1 cm y una adenopatía derecha de 2cm y otra de 1 cm aproximadamente, no adheridas a planos profundos.

Resto de cadenas ganglionares accesibles no palpo adenopatias. Se vuelve a realizar analítica:

Linf. atípicos 0.64 10E3/mm3 (0.0 - 0.3), GPT (ALT) 60 U/L (0.0 - 41.0), GOT (AST) 46 U/L (0.0 - 31.0), resto de parámetros normales. Se sospecha mononucleosis infecciosa se realiza Test de Paul Bunnel: negativo. Se mantiene tratamiento sintomático, dado que la madre está muy preocupada, se piden virus hepatotropos y se cita en consultas para recoger resultados.

Pues bien la sorpresa viene cuando veo (analitica sacada a las 3 semanas de inicio del cuadro):

Test de Mononucleosis Negativo (0.0 - 0.0), Epstein Barr, Ac VCA IgG POSITIVO (0.0 - 0.0), Epstein-Barr, Ac VCA IgM POSITIVO (0.0 - 0.0). Resto de virus heptotropos (CMV.VHA.VHC.) negativos con Anticuerpos frente a Ag S VHB (por buena repuesta a vacunación). En conclusion infeccion por v. Epstein Barr , mononucleosis infecciosa.

Entonces busco en Fisterra la mononucleosis y hay una guia en la que leo lo siguiente:"La sospecha de Mononucleosis Infecciosa debe de ser clínica. Ante la presencia de faringitis, con hipertrofia amigdalar y secreción puntácea, adenopatías craneocervicales o generalizadas y fiebre persistente, hay que sospecharla.
Diversas pruebas de laboratorio nos pueden ayudar a confirmar el diagnóstico de sospecha.
Detección de Anticuerpos Heterófilos. (Prueba de Paul-Bunnel). Es la prueba serológica más específica y sensible para el diagnóstico de la Infección por el VEB. Estos anticuerpos aparecen a las dos semanas de la infección y persisten hasta 8-12 semanas, o incluso un año. En la primera semana son positivos el 40% de los pacientes; el 80-90% a las tres semanas.
Presencia de Linfocitos Atípicos. En la mononucleosis infecciosa suele haber una leucocitosis importante (12.000-18.000 leucocitos por mm3). Del 30 al 90% de los linfocitos son "atípicos". Estos linfocitos son mayores de lo normal, con características propias. No son específicos de la mononucleosis infecciosa (pueden aparecer en hepatitis, primoinfección VIH, toxoplasmosis...).
Otros estudios serológicos. Presencia de diferentes Anticuerpos y Antígenos del VEB. Se pueden utilizar en las primeras semanas, en aquellos pacientes con alta sospecha de mononucleosis infecciosa y prueba de Paul-Bunnel negativa. Hay varios Antígenos del VEB que se pueden detectar:
Anticuerpos frente antígenos de la cápside viral (VCA). Sugestivos de infección aguda.
Early antigens (EA): Anticuerpos frente a Antígenos precoces. Aparecen sólo durante el periodo de enfermedad.
EBNA (Epstein-Barr nuclear antigens). Son anticuerpos que persistirán de por vida."

Asi que los 2 primeros falsos negativos pueden ser por haber hecho la prueba demasiado pronto y es más probable el resultado falso negativo, es decir efectivamente falla en un 60% de los casos. La tercera vez es ya una de esas curiosidades estadísticas y demuestra que el test de Paul Bunnel efectivamente falla en un 10% de las ocasiones en las que se realiza a las 3 semanas. Esto confirma que el test de Paul Bunnel tiene falsos negativos, en el caso de esta chica lo confirmo en todas las ocasiones.

Ecografía, cada vez más cerca.

Yo pensaba que la PDA era una herramienta útil, pero después de leer esta noticia, ya no se que límites tiene. Iluso de mi creía que solo servía para llevar información, chuletas , libros, hacer fotos, llamar ...; pero ahora también puede ser un ecógrafo. Aqui

Placa de abdomen en urgencias.

The use of plain abdominal x rays in the emergency department. Pues bien, J.E Smith y E.J Hall se dan cuenta de que el hacer radiografias simples de abdomen en un servicio de urgencias, supone una radiación considerable (35 veces la de una placa de torax (0,7mSv, es decir 35*0,7= 24,5mSv)) y tiene un uso limitado.Me gusta el inicio del artículo: " Las pruebas complementarias son útiles cuando el resultado afecta al manejo clínico ya que confirma o excluye un diagnóstico, o cuando son necesarias para la estratificación del riesgo de una patología seria". Y esto es algo que muchas veces olvidamos.

Estos dos autores hacen una revisión de la literatura existente, se quedan con 38 estudios y sacan las siguientes conclusiones.

Dolor abdominal indiferenciado: A partir de los estudios disponibles parece que la radiografía simple de abdomen no debería usarse de rutina en pacientes con dolor abdominal indiferenciado, a menos que se sospeche obstrucción intestinal.

Obstrucción intestinal: De los estudios incluidos se desprende que la radiografía simple de abdomen debería ser la primera prueba radiológica que se solicitase en la sospecha de obstrucción intestinal. Solicitando posteriormente un TAC en aquellos que tuviesen alta sospecha de obstrucción.
Perforación de viscera hueca: No existe evidencia que sostenga esta práctica, recomendando la realización de una placa de torax en bipedestación como primera prueba radiológica.
Apendicitis: No debe usarse como prueba de rutina en el diagnóstico de apendicitis.
Cólico renoureteral: Aquí llega el pero, de la revisión. Traduzco: " En la mayoría de los servicios de urgencias de Reino Unido la prueba radiológica de primera línea en un paciente con sospecha de cólico renoureteral sería un urograma intravenoso o un TAC ". "Usando el TAC como gold standar en 835 pacientes con sospecha de cólico la radiografía simple tenía una sensibilidad de 45% y un especificidad del 77%". " Si se hace un TAC como exploración inicial no es necesario hacer una rx simple de abdomen". Sinceramente, me parece que no es necesario hacer un TAC en la mayoría de los cólicos renoureterales, y menos para diagnóstico.
Pancreatitis aguda: No hay evidencia que sostenga el uso de una radiografía simple de abdomen en el diagnóstico de pancreatitis.
Ingesta de cuerpo extraño: En caso de cuerpos extraños peligrosos como objetos puntiagudos, pilas botón o cuerpos largos no metálicos, la radiografía simple de abdomen es útil.
El uso de una placa simple de abdomen en body packers es diagnóstica cuando es positiva, pero no es lo suficientemente sensible para descartar la presencia de cuerpos extraños en este grupo de pacientes, en el caso de que sea normal.
Herida penetrante o traumatismo abdominal cerrado o no penetrante: No debe realizarse.
Los autores sugieren que el uso de radiografía simple de abdomen debería quedar limitado a 3 circunstancias:
1. Dolor abdominal agudo si se sospecha obstrucción intestinal.
2. Cuerpo extraño a nivel esofágico.
3. Sospecha de cuerpos extraño venenoso o punzante a nivel abdominal.