Gripe A: ante todo mucha calma

Durante los últimos meses los profesionales sanitarios que mantenemos blogs hemos reflejado en ellos la inquietud que vive nuestra sociedad con la denominada pandemia de gripe A. Los médicos venimos constatando en las últimas semanas una afluencia importante de pacientes a las consultas demandando información. También hemos visto cómo algunos documentos y entradas de nuestros blogs salían del circuito sanitario habitual y se difundían por Internet. Esos dos hechos nos han llevado a un grupo de profesionales sanitarios, cuyo único denominador común es escribir en blogs o bitácoras, a redactar la toma de posición que a continuación se puede leer:

Qué es la gripe A/H1N1?
La gripe A es una enfermedad que cursa de forma leve en la gran mayoría de las personas. Está producida por el virus influenza A/H1N1 del mismo género que el virus de la gripe común. Puede producir fiebre y síntomas como dolor de cabeza y muscular, malestar general, congestión nasal, tos y a veces síntomas digestivos (nauseas, diarrea).
La gripe A tiene los mismos síntomas que la de todos los años.

¿Cómo se contagia?
Como la gripe común, se contagia muy fácilmente porque se transmite a través del aire por medio de pequeñas gotitas que emitimos al hablar, toser o estornudar. Cuando hablamos de "pandemia" queremos decir que hay muchas personas afectadas, en muchos países diferentes. Eso se debe a que se trata de un nuevo virus A, y es más fácil el contagio.
Pero que sea muy contagiosa no quiere decir que sea más grave.

¿Cómo se diagnostica?
Existe una prueba diagnóstica rápida para distinguir tipos de gripe. Pero para el diagnóstico de la gripe A tienen poca sensibilidad (aproximadamente un 35%). Eso quiere decir que de 100 personas con gripe A sólo detectaremos a unas 35 (test positivo). La mayoría (65) darán un resultado negativo para gripe A. Es decir, que aunque se tenga un test negativo, si se tienen síntomas gripales la causa puede ser la gripe A.
Y lo que es más importante: las recomendaciones para cuidarse serán las mismas, independientemente del tipo de gripe. Por esta razón, no es útil hacer una prueba diagnóstica en una gripe leve o moderada.

¿Cómo puede evolucionar la gripe A?
Con los datos disponibles de los miles de casos detectados en todo el mundo hasta la fecha, se puede afirmar que la inmensa mayoría de las personas pasan esta gripe con síntomas leves o moderados. Se debe mantener una especial vigilancia de la evolución de los síntomas en personas con enfermedades crónicas descompensadas, niños menores de seis meses y en pacientes de riesgo más elevado (inmunodeprimidos).

¿Cómo podemos actuar para prevenir el contagio?
Las recomendaciones básicas son dos:
1. El lavado de manos frecuente (por ejemplo, lavarse las manos 10 veces al día ha demostrado disminuir a la mitad el riesgo de contagio).
2. La higiene respiratoria (toser o estornudar sobre un pañuelo de papel desechable y lavarse las manos a continuación, toser o estornudar sobre el brazo si no se dispone de pañuelo para evitar el contacto con la mano, evitar el contacto cercano o íntimo cuando los síntomas de la enfermedad son evidentes).
No está claro si el uso de mascarillas evita la propagación de la epidemia. Solo se recomienda usarlas a las personas enfermas mientras están en contacto con otras personas y a sus cuidadores. Igualmente no se ha aclarado si el uso de fármacos como oseltamivir (Tamiflu®) o zanamivir (Relenza®) puede prevenir el contagio. Existen algunos estudios en instituciones cerradas y contactos familiares con beneficios muy pequeños. Teniendo en cuenta que se trata de una gripe leve y que estos fármacos tienen efectos secundarios, en general, no se recomienda su uso.
La vacuna contra la gripe común no funciona para la gripe A. Aún no se ha terminado de desarrollar una vacuna para la nueva gripe con totales garantías de seguridad y efectividad. La situación actual, en relación con el número de personas afectadas y el número de muertes, no justifica una alarma social.

¿Qué hacer si aparecen síntomas?
Los síntomas son los mismos que los de la gripe de todos los años. La gripe, como dice la sabiduría popular, “dura siete días con tratamiento y una semana sin él”.
Deben solicitar atención médica aquellas personas que tengan molestias graves: dificultad al respirar, dolor importante en el pecho, alteraciones de la conciencia (sensación de aturdimiento o desmayo), un empeoramiento repentino o un empeoramiento pasados 7 días del inicio de los síntomas. En el caso de los niños, la edad inferior a 6 meses, la respiración acelerada o la fiebre que dura más de tres días ( 72 horas) hace recomendable evaluación médica.
Pero probablemente la mayor parte de las personas tendrán síntomas leves y acudir al médico no aportará ningún beneficio. Todo lo contrario: la saturación de los centros de salud y hospitales puede dificultar una correcta atención a enfermos graves por la gripe o por otros problemas de salud.
Por ello, las personas sanas que presenten un cuadro gripal sin ningún dato de complicaciones pueden realizar un autocuidado con garantías en sus domicilios con las medidas habituales: buena hidratación, buena alimentación y buena higiene.
Si uno está enfermo, los cinco primeros días conviene no acudir a lugares muy llenos de gente para evitar contagiar a otras personas. Y recordar las medidas recomendadas: no “toserle” a nadie, estornudar en la manga o en un pañuelo de un solo uso y lavarse las manos varias veces al día.

Si aparecen síntomas, ¿es necesario tomar algún tratamiento?
Aunque la fiebre no es peligrosa en sí misma, los antitérmicos como el paracetamol o ibuprofeno pueden ser útiles para aliviar el malestar que produce. Los medicamentos antivirales han demostrado muy poca eficacia en las infecciones por virus gripales comunes, disminuyendo menos de un día la duración de los síntomas. Respecto a esta gripe no hay estudios que demuestren su eficacia.
Por estas razones, su uso deberá ser restringido a los pacientes que sufran complicaciones o aquellos con alto riesgo de sufrirlas. En un paciente sano, los riesgos por los efectos adversos del fármaco pueden superar a sus beneficios.

¿Y en el caso de embarazo?
Siempre se ha sabido que el embarazo supone un pequeño incremento del riesgo para las complicaciones de la gripe (cualquier tipo de gripe). En caso de fiebre o síntomas de gripe, es recomendable consultar con un profesional sanitario. De todas formas el riesgo sigue siendo bajo y la gran mayoría de los embarazos transcurrirán de forma saludable.

Conclusión
Durante la pandemia de gripe A seguirá habiendo infartos de miocardio, apendicitis, insuficiencia cardiaca, diabetes, crisis de asma, enfermedades psiquiátricas, fracturas de cadera, accidentes y muchas otros problemas de salud que requieren atención de los profesionales de la salud.
El comportamiento sereno, paciente y tranquilo de los pacientes, los medios de comunicación, los profesionales sanitarios, los dirigentes políticos y los cargos con responsabilidad en planificación y gestión del Sistema Nacional de Salud son esenciales para que funcionen bien los servicios sanitarios y estos puedan dedicarse a los enfermos que lo necesiten.

Este blog publicara próximamente un decálogo de medidas prácticas de carácter organizativo. Los profesionales situados en el primer lugar de atención proponen esas medidas a las administraciones sanitarias ante un previsible aumento de la demanda y actividad asistencial de los servicios sanitarios por la gripe A.

Para saber más y como apoyo a las afirmaciones de este documento, se ofrecen catorce referencias bibliográficas seleccionadas:

1. Burch J, Corbett M, Stock C et al. Prescription of anti-influenza drugs for healthy adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infec Dis. 2009;doi:10.1016/S1473-3099(09)70199-9.
2. Ellis C, McEven R. Who should receive Tamiflu for swine flu?. BMJ. 2009;339:b2698.
3. Evans D, Cauchemez S, Hayden FG. “Prepandemic” immunization for novel influenza viruses, “swine flu” vaccine, Guillain-Barré syndrome and the detection of rare severe adverse affects. J Infect Dis. 2009;200:321-8.
4. Kitching A, Roche A, Balasegaran S et al. Oseltamivir adherence and side effects among children in three London schools affected by influenza A (H1N1), May 2009. An Internet based cross sectional survey. Eurosurvillance 2009;29:1-4.
5. Jefferson TO, Demicheli V, Di Pietrantonj C et al. Inhibidores de neuraminidasa para la prevención y el tratamiento de la influenza en adultos sanos. www.cochrane.es/gripe/revisiones/CD001265.pdf
6. Sheridan C. Flu vaccine makers upgrade technology and pray for it. Nature Biotechnolgy. 2009;27:489-91.
7. Shun-Shin M, Thompson M, Heneghan C et al. Neuraminidase inhibitors for treatment and prophylasis of influenza in children: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ. 2009;339;b3172.
8. Simonsen L, Taylor RJ, Vibourd C et al. Mortality benefits of influenza vaccine in elderly people: an ongoing controversy. Lancet Infect Dis. 2007;7:658-66.
9. Smith S, Demicheli V, Di Pietrantonj C, Harden AR et al. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(2):CD004879.
10. White N, Webster R, Govorkovs E et al. What is the optimal therapy for patients with H5N1 infection? PLoS Med. 2009;6:e1000091.
11. CDC H1N1 Flu Interim Guidance for the Detection of Novel Influenza A Virus Using Rapid Influenza Diagnostic Tests http://www.cdc.gov/h1n1flu/guidance/rapid_testing.htm
12. Amantadine, oseltamivir and zanamivir for the treatment of influenza Review of NICE technology appraisal guidance 5. http://www.nice.org.uk/Guidance/TA168
13. Facemasks and Hand Hygiene to Prevent Influenza Transmission in Households A Randomized Trial. Benjamin J. Cowling et al. Annals of Internal Medicine 2009; 151 Issue 7
14. Jefferson T, Foxlee R, Del Mar C, Dooley L, Ferroni E, Hewak B et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses: systematic review. BMJ 2008; 336: 77-80


LISTADO DE BLOGS COLABORADORES
GRIPE Y CALMA
Amantea: http://amantea.blogia.com/
ATensión Primaria: http://atensionprimaria.wordpress.com/
Bloc d´un Metge de Familia: http://metgedefamilia.blogspot.com/
Blog de los farmacéuticos rurales: http://www.farmaceuticosrurales.blogspot.com/
Crónicas de Mil en Uno: http://milenuno.blogspot.com/
Docencia en Plasencia: http://docenciaenplasencia.blogspot.com/
El blog de saname: http://elblogdesaname.blogspot.com
El consultorio : http://ccbaxter.wordpress.com/
El cuaderno de Epidauro: http://elcuadernodepidauro.blogspot.com/
El Gerente de Mediado: http://gerentedemediado.blogspot.com/
El Supositorio: http://vicentebaos.blogspot.com/
Equipo CESCA: www.equipocesca.org
GIPI http://www.infodoctor.org/gipi/
Humana: http://medicablogs.diariomedico.com/humana/
Inquietudes en Primaria: http://medicablogs.diariomedico.com/inquietudesap/
Medicina y Melodía: http://medymel.blogspot.com/
Médico Crítico: http://medicocritico.blogspot.com
Mi Pediatra: http://mipediatra.tk
Miles de piedras pequeñas: http://megasalva.blogspot.com/
Mondo Medico: http://mondomedico.wordpress.com/
Nemo Contra: http://nemocontra.blogspot.com/
Pediatra de cabecera: http://pediatradecabecera.com/
Pediatría basada en pruebas: http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/
Pella de Gofio del Dr Bonis : http://pelladegofio.blogspot.com/
Polimedicado: http://polimedicado.blogspot.com/
Primum non nocere: http://rafabravo.wordpress.com/
Quid pro quo: http://borinot-mseguid.blogspot.com/
rqgb's point of view: http://rqgb.wordpress.com/
Salud Comunitaria: https://saludcomunitaria.wordpress.com/
Salud con cosas: http://saludconcosas.blogspot.com/
Saludyotrascosasdecomer: http://saludyotrascosasdecomer.blogspot.com/
Saludyotrascosasdevivir: www.proyectonets.org
Sinestesia Digital: http://sinestesiadigital.blogspot.com/

Gripe 1976

Documental de 1979 del programa "60 minutos", que fue prohibido después de ser emitido en televisión.

Parte 1

Parte 2

Australian prescriber: Mieloma y heparinas.

Este mes en el Australian prescriber 2 artículos interesantes:
El primero:" Screening for multiple myeloma". Aconsejo lectura de este artículo por sencillez y claridad de conceptos en tan solo 3 páginas. Ideas a resaltar:
1. El mieloma múltiple presenta una amplia variedad de presentaciones clínicas.
2. Deberíamos pensar en él, en pacientes con anemia y dolores óseos, fracturas vertebrales, una osteoporosis severa, fallo renal y/o infecciones bacterianas de repetición.
3. En el estudio inicial, además de una analítica completa con calcio, deberíamos solicitar una inmunoelectroforesis en sangre y orina.
4. La inmunoelectroforesis en sangre detecta paraproteinas en el 80% de los pacientes con mieloma.
5. En la mayor parte del 20% restante se detectarán en orina.
6. La gammgrafía no es una prueba que pueda sustituir a la radiografía simple en el estudio del mieloma , porque es poco especifica.
7. La biopsia de médula ósea establece el diagnóstico definitivo de mieloma.

Algortimo:



El segundo es: "Heparins for venous thromboembolism prophylaxis – safety issues". Comienza diciendo algo que ya sabemos: tienen un alto riesgo de importantes efectos adversos si las usamos inadecuadamente.
En Australia se estima que la prevalencia de enfermedad tromboembólica venosa es de un 2-3 por mil ingresados.
Lo interesante se resalta en 3 cuadros:
Recomendaciones de profilaxis en USA:


Situaciones que aumentan riesgo de efectos adversos:



Una tabla con las distintas heparinas :

Efectos adversos del oseltamivir en niños británicos.

El 53% de los niños de tres escuelas londinenses, 1 de primaria y dos de secundaria, que usaron oseltamivir como fármaco profiláctico frente a la gripe A sufrieron uno o más efectos secundarios.
El estudio trata de darnos una idea aproximada sobre los efectos adversos y la adherencia al uso de este fármaco como profilaxis.
Del total de niños involucrados solo se obtuvieron datos de 103 (el 40%).
De los 103 niños, lo recibieron como profilaxis 85.De estos 85 niños, 45 experimentaron uno o varios efectos secundarios,siendo las náuseas el más habitual, seguido de dolores de estómago, vómitos,calambres y problemas de sueño.
El 18% de los que recibieron el tratamiento experimentó también "efectos secundarios neuropsiquiátricos", como mala concentración, incapacidad para pensar con claridad, insomnio, mareos, confusión, pesadillas y"comportamientos extraños".




Advierten que también valoraron la posibilidad de al estar los niños socialmente relacionados podía facilitar la extensión de los síntomas psicógenos, apareciendo un cluster anormal de efectos adversos. Sin embargo, varios trabajos sugieren que dichos síntomas ceden al dispersar al grupo. Las tres escuelas estuvieron cerradas durante el periodo de uso del oseltamivir. Reconocen que una de las limitaciones del estudio es el número pequeño y otra el bajo porcentage de respuesta a la encuesta.
En cuanto a finalizar la pauta profiláctica un 48% de los niños de primaria la cumplieron y el 76% de los niños de secundaria.
El trabajo esta disponible en: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=192

Por otro lado el NHS informa que : 315,793 de los 511,282 pacientes a los que se recomendó el uso de antivirales a través del portal vía internet de atención a la gripe A inagurado el 23 de julio, los recogieron . Es decir un 62%. Luego habrá que ver si se lo han tomado o no. Disponible en :
http://www.e-health-insider.com/news/5114/one_in_three_don%e2%80%99t_collect_anti-virals

Por último os dejo un enlace a una nota de información para pacientes elaborada por Juan Gervás.

Sentido común.

Un claro ejemplo de sentido común:
"Conocemos la poca tolerancia social al daño producido por el médico por no hacer, mientras que el producido por actuar es mejor tolerado. Esto contribuye a la llamada medicina defensiva cuya consecuencia es el incremento del número de actuaciones clínicas sin que todas sean de clara utilidad. Desde hace algunas semanas, no hay día que la ministra de sanidad o los consejeros del ramo dejen de aparecer en los medios anunciando todo tipo de preparativos frente a la inminente ola pandémica de gripe A para tranquilizar a la población. ¿No se dan cuenta de que consiguen el efecto contrario?". Juan Simó.
Para acabar de leer el artículo AQUI.

Además de juegos: test de autodiagnóstico de gripe A

Sin lugar a dudas las innovaciones que está trayendo esta gripe son interminables.
Podeis hacer el test aqui.

Oseltamivir y zanamivir en la gripe A, la cancion del verano.

Tras leer el bulleti groc que trata de este tema me gustaría destacar varias ideas interesantes:
En el tratamiento de la gripe estacional la eficacia de oseltamivir y de zanamivir en ensayos clínicos era inicialmente modesta. Administrados durante las primeras 48 horas de los síntomas, reducían la duración en uno a dos días, y en personas con riesgo de complicaciones reducían ligeramente la incidencia de neumonía y la tasa de ingreso.
En la prevención en personas expuestas (profilaxis postexposición), oseltamivir y zanamivir mostraron inicialmente un efecto preventivo en un 80-85% de los tratados. En la prevención de la gripe estacional, la administración de oseltamivir o de zanamivir evitaría la gripe confirmada en un 67-74% de los tratados.
Pero desde 2008 se ha podido comprobar que casi un 100% de las cepas de virusde la gripe estacional son resistentes a oseltamivir (pero no a zanamivir).
El nuevo virus A/H1N1 se ha mostrado sensible in vitro a oseltamivir y a zanamivir, pero resistente a la amantadina y la rimantadina. Ya se han descrito casos de resistencia a oseltamivir en Dinamarca, Hong Kong y Japón.
Efectos adversos:
El zanamivir, que se administra por vía inhalada, se ha asociado ocasionalmente a broncoespasmo grave y con deterioro de la función respiratoria, sobre todo en pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
El oseltamivir produce trastornos digestivos (náusea, vómitos, dolor abdominal e incluso hemorragia digestiva), reacciones cutáneas graves, aumento de transaminasas y hepatitis, confusión y convulsiones. La notificación de casos de arritmia (como fibrilación auricular, palpitaciones, taquicardia ventricular o supraventricular) y de trastornos visuales (diplopía y otros) motivó la inclusión de estos riesgos en la información sobre el producto en agosto de 2008. También se han notificado casos de muerte súbita durante el sueño y casos de trastornos graves del comportamiento, con resultado de suicidio en dos adolescentes tratados con oseltamivir. También hay descritas reacciones de inicio más retardado, como neumonías, sepsis, hiperglucemia o los síntomas neuropsiquiátricos tardíos.
En epidemia de gripe estacional se recomienda que ,oseltamivir y zanamivir, no se deberían utilizar durante la gestación, “excepto cuando los efectos beneficiosos para la madre justifiquen el riesgo potencial para el feto”.
La Sociedad Canadiense de Pediatría recomienda el tratamiento para la gripe por el virus A/H1N1 sólo cuando los niños son ingresados en el hospital con esta cepa del virus, y en niños con infección moderada y enfermedad de base.

Gripe A: minutos musicales.

La gripe A, sirve para muchas cosas. Inspira canciones:








Sirve para hacer pancartas:



Da pie a declaraciones curiosas:
Fariña ha comentado que deberíamos fijarnos en el saludo japonés, que se hace inclinando la cabeza, ya que los españoles, "afortunada o desafortunadamente", somos muy propensos "a tocarnos y besarnos, incluso con las personas apenas conocidas, y a acudir a aglomeraciones".

Da pie a titulares curiosos:

Sanidad se plantea suspender las vacaciones también en los hospitales.

Juegos.

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Y convierte en exito de ventas un fármaco que estaba relegado al ostracismo.

La FDA aprueba la comercializacion de la culturoxifilina.

1.- QUE ES MESUDALAPOLLA 500mg tabletas y Y PARA QUE SE UTILIZA
MESUDALAPOLLA 500mg se presenta en envases de 20 y 40 tabletas.
La culturoxifilina pertenece a un grupo de medicamentos llamados antidepresivos, que son totalmente inocuos y de amplio espectro. Es activa contra una gran variedad de germenes causantes de numerosas aflicciones.
MESUDALAPOLLA 500mg está indicado en el tratamiento de ciertas aflicciones causadas por microorganismos sensibles y de origen y localización tales como:
* Jefecillos incompentes y mediocres que necesitan pisotear a sus subordinados para demostrar así que hacen algo y son necesarios en su trabajo.
* Vecinos molestos, ruidosos e insoportables
* Dependientes de todo tipo de negocios como supermercados, bancos, bares...y sobre todo funcionarios del estado.
* En general para cualquier tipo de germen tocapelotas...
2.- ANTES DE TOMAR MESUDALAPOLLA 500mg tabletas.
* Si es usted alergico a la culturoxifilina o a alguno de los componentes de la formulación No tome MESUDALAPOLLA 500mg tabletas.
Conducción y uso de máquinas: MESUDALAPOLLA 500 mg por lo general no altera la capacidad de conducir vehículos o manejar maquinaria.
Uso de otros medicamentos: No se ha descrito ninguna interacción.
3.- COMO TOMAR MESUDALAPOLLA 500mg tabletas.
Siga estas instrucciones a menos que su médico le haya dado otras ndicaciones distintas. Recuerde tomar su medicamento. Si estima que la acción de MESUDALAPOLLA 500mg es demasiado fuerte o débil, reduzca o aumente su dósis a criterio.
Adultos y adolescentes mayores de 16 años: la dosis habitual es 2 tabletas el primer dia de tratamiento, continuando el tratamiento con 1 tableta cada 24 horas. En casos graves: 2 tabletas al día, manteniendo esta dosis a lo largo de todos los dias del tratamiento.
Niños mayores de 8 años y adolescentes menores de 16 años de edad: no está recomendado este tratamiento.
Pacientes ancianos: no es necesario el ajuste de la dosis.
4.- POSIBLES EFECTOS ADVERSOS.
Indiferencia, pasotismo total y absoluto, sordera voluntaria, euforia, felicidad extrema,...

La SEEUE ante la muerte de Rayan.

Os dejo un enlace al comunicado que ha hecho público la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias a raiz del caso de Rayan.

El parto vaginal es un acto quirúrgico, y como tal, exige consentimiento informado

Curioso.

Si al final todo acto médico necesita consentimiento informado, me veo pasando consulta con un abogado al lado. El paciente por supuesto deberá traer el suyo, o si no, se le asignará uno de oficio y así estableceremos más que una relación médico paciente, una negociación.

Lo bueno es que generará muchos puestos de trabajo, seguramente disminuirá la tasa de paro entre abogados. Lo malo es que disparará los costes, por lo que seguro que deberán disminuir las prestaciones de la seguridad social.

BIOÉTICA DE CATALUÑA APRUEBA UNA DECLARACIÓN SOBRE EL ABORTO EN CHICAS DE 16 A 18 AÑOS

Recibido a través de la lista de correo de MEDFAM:

Barcelona 14/07/2009 El comité de Bioética de Cataluña ha aprobado el informe 'La persona menor de edad en el ámbito de la salud' y una declaración respecto a la interrupción de la gestación en jóvenes de 16 a 18 años de edad recordando que, de acuerdo con la legislación vigente y con las bases éticas fundamentales, el o la menor de 16 años competente tiene la mayoría de edad en el ámbito sanitario; es decir, en principio es un sujeto autónomo capaz de decidir por sí mismo y asumir la responsabilidad.
Este informe ha sido aprobado durante la 67 reunión plenaria del Comité de Bioética de Cataluña (CBC). Con respecto al informe sobre ?La persona menor de edad en el ámbito de la salud?, el objetivo es ofrecer unos elementos de reflexión y unas recomendaciones que sirvan a los profesionales sanitarios en su atención a los adolescentes. De acuerdo con la legislación vigente y con las bases éticas fundamentales, el CBC recuerda que el o la menor de más de dieciséis años tiene la mayoría de edad sanitaria. En consecuencia, el profesional sanitario le tiene que mantener adecuadamente informado para que pueda tomar sus decisiones y dar los consentimientos pertinentes en relación con las cuestiones que le afectan, así como priorizar el deber del respecto a su voluntad, todo manteniendo la confidencialidad.
De lo general a lo particular
No obstante, según el texto aprobado, conviene que el menor comparta su situación con los padres o tutores si se considera que le sería de ayuda para afrontar mejor el problema, siempre teniendo en cuenta que la intervención de los padres o tutores ha de ser inversamente proporcional a la madurez del menor: debe existir menos intervención de los adultos, cuanto más capacidad tenga el menor de asumir sus riesgos. Lejos de generalizar, añade la declaración, es muy importante que cada caso sea tratado de una manera individualizada, siempre manteniendo el horizonte del principio del mejor interés para el menor. Si el profesional sanitario considera que, desde un punto de vista clínico, el menor presenta una carencia de capacidad para tomar aquellas decisiones o bien que hay un riesgo grave para su vida, tiene que romper la confidencialidad e informar los padres o tutores.
Interrupción del embarazo en chicas de 16 a 18 años
Esta declaración del CBC recuerda que el anteproyecto de ley de salud sexual y reproductiva, y de interrupción voluntaria del embarazo, que impulsa el Gobierno del Estado, plantea dos cuestiones fundamentales: la capacidad de la menor para decidir una interrupción de la gestación y la confidencialidad de esta decisión. En relación con la capacidad de la menor para decidir una interrupción, cree que, aunque la legislación vigente sobre la autonomía del paciente establece la plena capacidad de la persona de 16 años para tomar decisiones relativas a las actuaciones clínicas que le afectan, hace excepción para ciertas situaciones como por ejemplo la decisión de la interrupción del embarazo.
Sin embargo, el CBC entiende que no hay ninguna razón para considerar la interrupción del embarazo como radicalmente diferente de otras decisiones médicas y, en consecuencia, defensa que cualquier regulación legal de la interrupción tiene que considerar las menores entre 16 y 18 años capaces tanto para solicitarla como para dar el consentimiento, sin que sea necesaria la representación de los padres o tutores. El CBC sostiene que, teniendo en cuenta tanto la dificultad intrínseca que supone tomar la decisión de una interrupción del embarazo, como la complejidad propia del periodo de vida de la adolescencia, se constata la necesidad de una atención personalizada de la mujer por parte del profesional sanitario, con el objeto de asegurarse de su madurez para tomar la decisión.
Con respecto a la confidencialidad de la decisión de la menor, el CBC entiende que, cuando sea considerada capaz, una menor tiene que disfrutar del derecho a la autodeterminación, que incluye el de la intimidad y, por lo tanto, el de la confidencialidad. Finalmente, recuerda que, en la práctica, se pueden buscar fórmulas de acompañamiento de la menor que decide hacerse una interrupción del embarazo, que aporten más seguridad para los profesionales y más tranquilidad social; pero siempre que se la autodeterminación de la chica por encima de los 16 años, de forma libre, informada y competente.

Falso negativo.

Paciente de 16 años derivada desde un SUAP por por una adenopatia cervical derecha, no dolor de garganta, no fiebre, totalmente asintomática.
EF:
Cyc: Adenopatia cervical derecha de 3 cm de diámetro. Otra cervical izquierda de 1 cm.

Se realiza analítica sin leucocitosis, ni linfocitosis ni elevación de transaminasas y con Paul Bunnel negativo. Se pautan AINEs y observación, se da el alta.

Reacude a los 19 días , por no mejoría del cuadro, no refiere ninguna sintomatología, no fiebre no pérdida de peso no otra clinica.
EF:
Temp 37.2.FC:81.TA:102/64.Sat 100%.
Faringe;: sin alteraciones. En boca no observo caries en dientes.
Cyc: Se palpa una adenopatia izquierda de 1 cm y una adenopatía derecha de 2cm y otra de 1 cm aproximadamente, no adheridas a planos profundos.

Resto de cadenas ganglionares accesibles no palpo adenopatias. Se vuelve a realizar analítica:

Linf. atípicos 0.64 10E3/mm3 (0.0 - 0.3), GPT (ALT) 60 U/L (0.0 - 41.0), GOT (AST) 46 U/L (0.0 - 31.0), resto de parámetros normales. Se sospecha mononucleosis infecciosa se realiza Test de Paul Bunnel: negativo. Se mantiene tratamiento sintomático, dado que la madre está muy preocupada, se piden virus hepatotropos y se cita en consultas para recoger resultados.

Pues bien la sorpresa viene cuando veo (analitica sacada a las 3 semanas de inicio del cuadro):

Test de Mononucleosis Negativo (0.0 - 0.0), Epstein Barr, Ac VCA IgG POSITIVO (0.0 - 0.0), Epstein-Barr, Ac VCA IgM POSITIVO (0.0 - 0.0). Resto de virus heptotropos (CMV.VHA.VHC.) negativos con Anticuerpos frente a Ag S VHB (por buena repuesta a vacunación). En conclusion infeccion por v. Epstein Barr , mononucleosis infecciosa.

Entonces busco en Fisterra la mononucleosis y hay una guia en la que leo lo siguiente:"La sospecha de Mononucleosis Infecciosa debe de ser clínica. Ante la presencia de faringitis, con hipertrofia amigdalar y secreción puntácea, adenopatías craneocervicales o generalizadas y fiebre persistente, hay que sospecharla.
Diversas pruebas de laboratorio nos pueden ayudar a confirmar el diagnóstico de sospecha.
Detección de Anticuerpos Heterófilos. (Prueba de Paul-Bunnel). Es la prueba serológica más específica y sensible para el diagnóstico de la Infección por el VEB. Estos anticuerpos aparecen a las dos semanas de la infección y persisten hasta 8-12 semanas, o incluso un año. En la primera semana son positivos el 40% de los pacientes; el 80-90% a las tres semanas.
Presencia de Linfocitos Atípicos. En la mononucleosis infecciosa suele haber una leucocitosis importante (12.000-18.000 leucocitos por mm3). Del 30 al 90% de los linfocitos son "atípicos". Estos linfocitos son mayores de lo normal, con características propias. No son específicos de la mononucleosis infecciosa (pueden aparecer en hepatitis, primoinfección VIH, toxoplasmosis...).
Otros estudios serológicos. Presencia de diferentes Anticuerpos y Antígenos del VEB. Se pueden utilizar en las primeras semanas, en aquellos pacientes con alta sospecha de mononucleosis infecciosa y prueba de Paul-Bunnel negativa. Hay varios Antígenos del VEB que se pueden detectar:
Anticuerpos frente antígenos de la cápside viral (VCA). Sugestivos de infección aguda.
Early antigens (EA): Anticuerpos frente a Antígenos precoces. Aparecen sólo durante el periodo de enfermedad.
EBNA (Epstein-Barr nuclear antigens). Son anticuerpos que persistirán de por vida."

Asi que los 2 primeros falsos negativos pueden ser por haber hecho la prueba demasiado pronto y es más probable el resultado falso negativo, es decir efectivamente falla en un 60% de los casos. La tercera vez es ya una de esas curiosidades estadísticas y demuestra que el test de Paul Bunnel efectivamente falla en un 10% de las ocasiones en las que se realiza a las 3 semanas. Esto confirma que el test de Paul Bunnel tiene falsos negativos, en el caso de esta chica lo confirmo en todas las ocasiones.

MAREANDO A LA PERDIZ.

Una de las máximas en la gestion de sistemas es intentar que los procesos sean simples.
A traves del blog de Vicente Baos llego a un documento difundido por el servicio de urgencias del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Madrid donde se describe el proceso de marear la perdiz (*), que seguiría un paciente con dolor abdominal que acude al servicio de urgencias.

“El paciente llegaría a urgencias. Un celador lo recibiría y lo sentaría en una

silla de ruedas. Tras acompañarlo al mostrador donde un administrativo tomaría sus

datos y le abriría la historia informática, lo llevaría a una sala de espera donde

esperaría hasta que le tocase ser triado (aunque si estuviese muy afectado, se

priorizaría sobre otros enfermos). Pasará a la sala de triaje en la que una enfermera

hace la primera valoración del enfermo interrogándolo, tomando sus constantes

vitales y rellenando un formulario informático. Con la patología descrita y si no tiene

una importante alteración de sus constantes vitales, la enfermera determinará que

pase al nivel II, y realizará su traslado informático. En paralelo, un celador deberá

recoger al enfermo en la puerta de la sala de triaje y trasladarlo, en silla de ruedas

al nivel II. En el nivel II el médico de Evaluación precoz lo pasará a su consulta y le

interrogará y explorará someramente con objeto de determinar sus necesidades

prioritarias. Abrirá su historia informática y solicitará, informáticamente, una

analítica completa y una radiografía, y le pautaría un analgésico al enfermo. Hecho

esto (informáticamente), imprimirá su anotación con las órdenes de enfermería y las

peticiones analíticas, las llevará a la mesa de la consulta de enfermería de primera

evaluación, donde se colocan en orden, y llevará al enfermo a la sala de espera.

Cuando le toque el turno, la enfermera saldrá a la sala de espera y empujará al

enfermo a su consulta, extraerá las muestras de sangre, las etiquetará y las enviará a

los laboratorios, aplicará el analgésico del enfermo y lo acompañará nuevamente ya

a su ubicación definitiva, en una de las salas con camillas o sillones del nivel II.

Después, la enfermera anotará el nombre del enfermo en una hoja donde queda

registrado para evitar su extravío por errores informáticos, y nombrará responsable

del mismo a una de las otras dos enfermeras. Realizará el traslado informático y

depositará el volante impreso de la radiografía en un cajetín dispuesto para los

celadores, y éstos, al ver un volante allí, buscarán al enfermo y lo llevarán al

servicio de radiología, donde se realizará la radiografía, y se volverá traer a la sala

asignada. Posteriormente un miembro del equipo de médicos del Nivel II lo atenderá

de forma más extensa, haciendo un interrogatorio amplio y una exploración

detallada, en uno de los tres cuartos habilitados para ello. Si la espera ha sido larga

podrá disponer de los resultados de los análisis, y con ello decidir hacerle una

ecografía, lo que solicitará telefónicamente al radiólogo de guardia, hará después la

petición informática, la imprimirá y la colocará en el mostrador en la bandeja de los

celadores, que, una vez vista, estarán pendientes de recoger al enfermo cuando el

radiólogo les avise.... estas han sido las primeras tres horas del enfermo en

urgencias."

Despues de leerlo dos veces todavia tengo dudas de como localizar al paciente (se podria poner un chip en la oreja), si es que todavia está en el hospital. Ahora comienzo a entender algunos comentarios de los pacientes.

(*) Marear la perdiz es hacer perder el tiempo intencionadamente, en rodeos o dilaciones que retrasan u obstaculizan la resolución de un problema.

En el acto de marear la perdiz se precisan, como mínimo, dos colaboradores, uno es la pobre perdiz, que suele estar sola y desamparada, y el otro es el canalla del mareador, que normalmente está sólo, pero a veces está malvadamente acompañado.

La sabiduria de nuestros mayores.

Antes a las personas mayores se las respetaba, e incluso veneraba, por su sabiduría. Actualmente, lo importante es aparcarlos como sujetos desfasados y que no cuenten batallitas.
Pues hoy he atendido a una señora que me ha demostrado la sabiduría que da los años, y sobre todo el sentido común que te da la edad (carente en muchos de nuestros jóvenes). Esta señora venía por edemas en miembros inferiores, era valvulopata, hipertensa, con FA,... y una ristra de antecedentes personales larga que como todos sabemos lleva asociada una lista aún más larga de fármacos para tratar todos los síntomas incluso un poquito de Esertia al alta del último ingreso. Pues esta venerable anciana, me ha dicho lo siguiente: "que esto quede entre usted y yo, pero la pastilla de la depresión la he dejado yo por mi cuenta. Si yo no estoy deprimida sino que estoy jodida, porque claro, no puedo andar y eso a mi es lo que me fastidia. Yo depresión no tengo, estoy harta de lo de lo edemas y de no poder andar y quedarme todo el día en mi casa". Sabiduría en estado puro, tomemos nota todos.

La importancia del blogfolio digital.

Lo primero darle las gracias a Antonio por sus elogios. Pienso que mucho se lo debo a él.
Lo segundo una reflexión. Antonio y yo enviamos una carta al director, explicando como desde nuestro punto de vista, el mantenimiento de una bitácora digital ejerce una función autoformativa y divulgativa importante, por múltiples motivos. Una de las ideas que recalcabamos era la ruptura del aislamiento, yo al hacer una entrada pongo mi experiencia al servicio de los demás y ellos al responderme o al escribir sus propias bitácoras ponen las suyas al mio. Se crea así un feedback que hace que relexione y aumenten mis conocimientos. Además, he de reconocer que por los menos a mí me parece muy divertido, y no es algo rígido como pueda ser la realización de un portafolio.
El por que de la reflexión es el siguiente, ayer me pasó algo que reafirmó esa idea. Estando de guardia en la urgencia de un hospital, vino un chico de 16 años por una adenopatía de 20 dias de evolución y desde hacía 7 dolor de garganta y malestar. Era epileptico en tratamiento con lamotrigina y ac. valproico. Pues bien, gracias a un comentario de Ernesto B a una entrada que hice tenía la idea de que había una reacción medicamentosa que consistía en adenopatías asociadas a anticonvulsivantes. En este caso en concreto el chico lo llevaba tomando varios años la lamotrigina (que es una posible causa), y además tenia test de Paul-Bunell positivo, solo tenía esa adenopatía no tenía otras palpables a ningún nivel, y lo que más me tiene mosqueado es la secuencia temporal una precede en 13 dias a la otra. En ficha técnica pone lo siguiente: "Es importante resaltar que incluso cuando la erupción no es evidente, pueden aparecer manifestaciones tempranas de hipersensibilidad (por ejemplo fiebre, linfadenopatía). Si aparecen tales signos y síntomas, el paciente tiene que ser evaluado inmediatamente y debe suspenderse el tratamiento con lamotrigina si no se puede establecer una etiología alternativa." En este caso tenemos posible causa alternativa, aún así le dije que se observase y pidese cita con su neurologo y su médico de atención primaria para control de ambas posibles causas.
Lo importante es que se reafirma la idea previa, al entrar en contacto varios médicos y compartir experiencias, salimos beneficiados. Gracias Ernesto.

ESTELAS EN LA MAR.

Roberto ha finalizado su periodo de residencia. Ha sido un residente brillante en todos los aspectos.
Espero que tenga suerte en esta nueva etapa.
Roberto es de los buenos y haga lo que haga, lo hará bien.
Cualquiera que haya tenido residentes a su cargo se da cuenta que aprende más el tutor que el residente, en esta particular relación. Esto tiene su expresión gráfica en la piramide del aprendizaje de Bales, en la que se nos muestra que de las lecciones solo retenemos el 5%, de la lectura el 10, de un audivisual 20, asi hasta llegar al 75 y al 90% de lo que llegamos a hacer o enseñamos a otros. De aqui la importancia de intentar que el residente sea docente.


Este blog ha servido para nuestra mutua formación. Para relativizar lo que damos por sentado, para saber aceptar opiniones diferentes, para darnos cuenta de que en toda comunicación hay multiples variables que no controlamos y sobre todo (ya hacia el final de la residencia) para reflexionar sobre nuestra relación con los pacientes y la asistencia que prestamos.


Me gustaria finalizar preguntando a nuestros "jefes" ¿como es posible que vengamos oyendo durante años que hay deficit de médicos y ahora que sale una nueva promoción, no hayamos sido capaces de ofecerles un puesto de trabajo digno en atención primaria?. ¿Que estamos haciendo mal?. ¿Por que solo hay dinero en los servicios de urgencias de los hospitales? Los tres residentes de este año, al dia siguiente de acabar, ya eran adjuntos de un servicio de urgencias hospitalario. ¿Pero es que no va a haber ningun "jefe" que de un puñetazo en la mesa de la atención primaria y diga algo sobre esto? Al menos quedaría como un señor cuando vuelva a pasar consulta. ¿Pero alguien sabe hacia qué modelo sanitario nos dirigimos? Por favor que alguien me lo explique, por que yo me estoy perdiendo.

Dímelo y lo olvidaré,

enseñámelo y lo recordaré,

implícame y lo entenderé,

apártate y actuaré”

(proverbio chino)

Ahora lo entiendo todo.

Hoy es mi ultimo dia de residencia, ahora lo entiendo todo!!!!!!!!.

D´OH !!! , como diría Homer Simpson.

Iba hoy en el coche escuchando las noticias, oigo que hoy se presenta la Guia de apoyo para el abordaje del tabaquismo como iniciativa por parte de la consejeria de sanidad u organismo oficial similar (la verdad es que no lo recuerdo bien). Al que entrevistan, que para el caso tampoco recuerdo su nombre, nos vuelve a decir lo malo que es el tabaco y como los médicos de familia podemos ayudar a nuestros pacientes a dejar de fumar, siguiendola. Decirle que es algo que ya hacemos, en mi caso, gracias a la inestimable colaboración de nuestra enfermera, sin la que no nos irían también las cosas. Pero la pregunta que me ha surgido es la siguiente si, como dice la página 10 de la guía: " El consumo de tabaco ha sido reconocido como la causa aislada más importante de morbilidad y mortalidad prematura prevenibles .Según distintos estudios realizados, el consumo de tabaco se relaciona con más de 25 enfermedades y es el causante del 30% de los casos de cáncer. La población fumadora tiene, además, un riesgo aumentado de padecer enfermedades cardiovasculares y respiratorias", y además en la página 11 nos recuerda que: "Por otro lado, los datos sobre mortalidad atribuible al consumo de tabaco en la Comunidad de Madrid, indican que el 16% de las muertes ocurridas en el año 1998 (5.783 fallecimientos) son achacables a este hábito". Es una de las principales medidas de prevención que podemos tomar.

Entonces, si estan financiando fármacos como el flumil, mucosan, acetilcisteina, xicil, condrosan, aeroflat,daflon, gardasil,... que por ahora son fármacos de dudosa eficacia. Si realizamos medidas de cribaje poblacional como la mamografía que también tiene dudosa eficacia, si quieren iniciar un cribado poblacional del cáncer de colón, ..... ¿Por qué el sistema público de salud no financia el tratamiento de deshabituación tabáquica?, que es una medida de gran eficacia y que ahorrará dinero a largo plazo.

Una cosa más el elontril de 150 mg es bupropion, como el zyntabac, ambos de liberación modificada, ambos de glaxo pero con indicaciones distintas, el elontril como fármaco antidepresivo y el zyntabac como tratamiento de deshabituación tabáquica, uno financiado y el otro no.

Factores que influyen en la calidad de vida laboral de las personas vinculadas al sector sanitario.

La verdad es que todavía esta en fase de cocción, por así decirlo asi que ya que he captado vuestra atención, pediros un favor:

"Estimado Trabajador:

Desde la Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de Madrid, estamos realizando un estudio sobre los factores que influyen en la calidad de vida laboral de las personas vinculadas al sector sanitario.El objetivo de esta investigación es conocer las características asociadas a tu trabajo para el establecimiento de líneas de prevención e intervención en salud laboral.Te agradecemos enormemente tu participación en el estudio, y te recordamos que aunque te solicitemos alguna serie de datos sociodemográficos, los cuestionarios son totalmente anónimos y te garantizamos el uso exclusivamente científico de los datos. De igual manera, si estás interesado al término del mismo estaríamos encantados de poder ofrecerte los resultados.

Muchas gracias por tu colaboración."

Os dejo el enlace, y daros las gracias por adelantado, por contestar la encuesta.

AQUI

Ecografía, cada vez más cerca.

Yo pensaba que la PDA era una herramienta útil, pero después de leer esta noticia, ya no se que límites tiene. Iluso de mi creía que solo servía para llevar información, chuletas , libros, hacer fotos, llamar ...; pero ahora también puede ser un ecógrafo. Aqui

La mamografía y la prevención.

Recientemente, Antonio, dio una sesión acerca de la mamografía como técnica de cribado poblacional para el cáncer de mama. Os la dejo AQUI.
También os dejo un post de Cocido madrileño con gofio sobre el tema.
Y este es el enlace de otra entrada del mismo blog sobre una charla de un médico de familia hablando de las bondades de la prevención a cualquier precio.
Disfrutadlos y recordad: "Mas vale prevenir que curar", pero ¿a cualquier precio?.

Paralisis facial periférica idiopática y brivudina.

Ayer en consulta acudió un paciente de 35 años que había sido diagnosticado de una parálisis facial periférica, acudia refieriendo dolor en oido derecho retroauricular que es ipsilateral con la parálisis. El tratamiento propuesto era:

1. Prednisona en pauta descendente.
2. Nervinex (Brivudina).
3. Un gel oftalmico para tratar la queratitis que presentaba.
Como es normal, no le había hecho las recetas (es bonito saber que se tiene razón, que la administración nos la da y que no se pone remedio ni en hospitales ni en servicios de urgencias de atención primaria). El paciente venía diciendo que no se había comprado la medicación y que era cara, se refería al Nervinex, que según el Medicmecum del 2007 el envase de 7 comprimidos cuesta 116,82 Euros. Pues bien le reexploro, presenta otoscopia normal sin vesículas en CAE ni a nivel timpánico ni en meato auditivo, le hago las recetas de prednisona, el gel ofatlmico y miro que era el dichoso Nervinex. Tras esto y recordando que ni el valaciclovir ni el aciclovir había demostrado una reducción en el tiempo de recuperación ni aportar gran cosa decido no hacerle la receta, siguiendo más una corazonada que otra cosa (era el último paciente y eran las 20:50, no es excusa pero espero que sirva como atenuante). Pues bien, tras realizar una búsqueda en Pubmed usando el Mesh y por las siguientes estrategias de búsqueda:
a) Brivudine AND Bell´s Palsy, resultados 0.
b) Bell´s Palsy AND Brivudine, resultados 0.
c) Facial paralysis AND Brivudine, resultados 0.
d) Brivudine AND facial paralysis, resultados 1, que esta en alemán y se titula "Case report: again just an idiopathic facial nerve palsy?", no tengo acceso pero el título no es muy sugerente de que tenga algo que ver con la brivudina.
e) Herpes zoster oticus AND brivudine, 2 resultados: Case report: again just an idiopathic facial nerve palsy? y Herpes zoster guideline of the German Dermatology Society (DDG), en la que afirman que está indicado el uso de antivirales en herpes zoster de cuello, cara y especialmente en el oftálmico.
f) Brivudine AND herpes zoster oticus, salen las 2 mismaas referencias que en el caso anterior.
Tras encontrar una revisón Cochrane en la que afirman de que no encuentran evidencias de que ningún antiviral tenga un efecto beneficioso en el sindrome de Ramsay Hunt, si bien su efecto beneficioso en otros herpes zoster de otra localización hace suponer que si pueda serlo. Solo se incluye un ensayo de baja calidad de 15 pacinetes en el que se compara aciclovir iv. más prednisona frente a prednisona sola.
En la ficha técnica del fármaco tampoco viene contemplada esa indicación.
La Guía inglesa de Prodigy, actualizada en Julio del 2005 , tras revisar las indicaciones de la terapia antiviral en el herpes zoster, no distingue entre efectividad de los diferentes antivirales, tan solo indica que el aciclovir es el más barato de todos y que si tiene que ser tenido en cuenta el cumplimiento terapéutico, considerar el valaciclovir (tomado tres veces al días) o el famciclovir (tomado uno, dos o tres veces al día).
Sobre la brivudina, un ECA que comparó el tratamiento con este fármaco con el aciclovir en 608 pacientes con herpes zoster, mostró que la incidencia de neuralgia postherpética fue significativamente más baja en el grupo de brivudina, que en el de aciclovir (32,7% vs. 43,5% p=0.0006). La duración media de la neuralgia fue similar en ambos grupos.
He llegado a la conclusión siguiente: el uso de brivudina en una parálisis facial periférica idiopática, como es este caso, no está sustentado por ningún tipo de evidencia y además es caro.