Epidemia del sábado por la mañana: la resaca.

Por fin es viernes, y nieva. A continuación una revisión sistemática de una patología muy frecuente, su máxima incidencia aparece los sábados por la mañana. No es otra que la resaca.

Rescato un artículo publicado en el BMJ en el 2005, su título: Interventions for preventing or treating alcohol hangover: systematicreview of randomised controlled trials.

Comienza la revisión con la siguiente frase: “La resaca tiene consecuencias económicas y de salud importantes”, estoy tremendamente de acuerdo, después de una noche de farra uno se da cuenta de que se ha dejado una pasta y tiene una necesidad imperiosa de que le peguen un tiro. Continúa diciendo que una persona con resaca puede experimentar alteraciones de la memoria, alteraciones en las habilidades de visión espacial, nauseas, cefalea y alteraciones en la capacidad de concentración.

Nos advierten que durante las celebraciones navideñas aumenta el consumo de alcohol,de tal manera que las intoxicaciones fatales por alcohol aumentan un 0,4% por cada 1% que aumenta la venta de bebidas espirituosas.

Pues bien realizan una búsqueda sistemática seleccionando solo 8 ensayos clínicos. En 4 se evalúan suplementos dietéticos: Borago officinalis (borraja), Cynara scolymus (alcachofa), Opuntia ficus-indica y un preparado a partir de levadura. Otros 4 ensayos evaluaban el efecto del: propanolol, tropisetron, ácido tolfenámico y fructosa o glucosa.

La conclusión a la que llegan es que no existe evidencia convincente para sugerir ningún tratamiento para tratar o prevenir la resaca. Que deberían realizarse estudios para investigar los cambios biológicos que se producen durante la resaca. Por ahora los más efectivo es la abstinencia o moderación.
Así que ya sabeis: " 2 copas y a casa". Aunque sinceramente cada vez que se ha pronunciado esa frase nunca ha salido bien la jugada.

Pinche aquí, su probabilidad clínica de TEP es ....

¿Quiere saber cual es la probabilidad clínica que tiene de tener un TEP en el momento actual?, esa va a ser la pregunta que le hagamos al paciente a partir de ahora si utilizamos el programa que han desarrollado a partir del estudio realizado por Massimo Miniati, Matteo Bottai, Simonetta Monti, Marco Salvadori, Luca Serasini y Mirko Passera
La verdad que el programa de manejo es simple, lo de preciso pues bueno, parece que es bastante preciso. No deja de ser otra tabla que nos guie a la hora de tomar decisiones.
Estos caballeros lo que hicieron fue crear una base de datos de 1,100 pacientes con sospecha de TEP, de los que 440 lo tenían, lo confirmaron por angiografía o autopsia (en pacientes seleccionados esta última). Pues bien confeccionaron un modelo con 16 variables de las cuales 10 se asocian positivamente con TEP y 6 negativamente. Las variables son:
Las 10 positivas: edad avanzada, sexo masculino, inmovilización prolongada, historia de trombosis venosa profunda, dolor torácico, disnea brusca, síncope, hemoptisis, inflamación unilateral de un MI, signos electrocardiográficos de cor pulmonale agudo.
Las 6 negativas: enfermedad cardiaca o pulmonar, ortopnea, fiebre alta, sibilancias o crepitantes en la auscultación pulmonar.
Posteriormente aplicaron el programa a 400 pacientes estratificando la probabilidad clínica en:
Baja 0-10%: la prevalencia de TEP fue 2%.
Moderada 11-50%: prevalencia 28%.
Sustancial 51-80%: prevalencia 67%.
Alta 81-100%: prevalencia 94%.
La verdad que en el artículo no refieren a partir de que grado de probabilidad clínica debería realizarse un angioTAC , también los autores afirman que en su muestra la prevalencia de TEP era superior a la de estudios previos por lo que probablemente lo sobrestime en otras poblaciones. Por último esta tabla no nos evita pedir el dimero-D.
En conclusión una ayuda más, algo sencillo para llevar en la PDA o la Palm, y así vacilar un poquito a los compis.
Os dejo los 2 programas:
Pisa model 1, si se tiene Rx disponible.
Pisa model 2, si no hay rayos.

Vuelta al curro: Bronquiolitis

Para empezar el año una revisión sistemática de una patología que está actualmente dando la lata, sobre todo a los pediatras y a los padres, la bronquiolitis. La revisión se llama:"Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants." La referencia para quien le interese es: Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP. Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art.
La hipótesis en la que se basan es la siguiente: el edema y la secrección mucosa son las alteraciones patológicas predominantes en la bronquiolitis vírica que aparece en los niños. La nebulización de suero salino hipertónico puede reducir estos cambios y disminuir la obstrucción de la vía aérea.
Dos revisores realizan la búsqueda, y seleccionan 4 ensayos que incluyen a 254 pacientes(189 en medio hospitalario y 65 a nivel ambulatorio) con bronquiolitis viral aguda. Los criterios de búsqueda fueron: ensayos clínicos aleatorizados usando suero salino hipertónico solo o junto con broncodilatadores en niños mayores de 24 meses con bronquiolitis aguda vírica. Los pacientes nebulizados con SS al 3% tuvieron un ingreso significativamente más corto que los nebulizados con SS al 0,9%, con una diferencia media de -0,94 días, IC 95% (-1,48 a -0,40) con P=0.0006. El grupo del suero hipertónico también estuvo clínicamente mejor los 3 dias posteriores a la nebulización. No se registraron efectos adversos en los pacientes nebulizados con suero salino hipertónico.
La impresión que se saca es que es algo prometedor, pero pendiente de demostrar que sea un tratamiento eficaz.

La Cochrane vuelve a casa por Navidad, como el Almendro.

La cochrane sigue su infatigable busqueda de la verdad ( o la mayor aproximación que se nos permite a la misma, a nosotros, simples mortales). Este mes:
1 A la pregunta "How effective are non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in the treatment of non-specific low-back pain?" ( o ¿cual es la efectividad de los AINES en el tratamiento del dolor lumbar no específico?) dan la siguiente respuesta:
Comparado con placebo los AINEs son efectivos en el alivio a corto plazo del dolor lumbar agudo o crónico sin ciatalgia. Sin embargo, el efecto puede ser de escasa significación clínica. En pacientes con ciática no encontraron diferenciaas entre AINEs y placebo.Los AINEs no eran más efectivos que otras drogas como: paracetamol, miorrelajantes y mórficos.
Sorprendente este afirmación. Hay que interpretarla con cautela, ya que solo el 42% de los estudios incluidos eran considerados de alta calidad y muchos de ellos tenían un pequeño número de participantes. Es una perla, vamos que viene la pregunta,la respuesta, y una pequeña advertencia. Buscaré la revisión, me la leeré e intentaré malinterpretarla lo menos posible.
La referencia es : Roelofs PDDM et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low-back pain. Cochrane Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD000396. DOI:10.1002/14651858. CD000396.pub3. This review contains 65 trials involving 11,237 participants. Pearls No. 63, May 2008, written by Brian R McAvoy.
2. "Are selective type 1 cannabinoid (CB1) receptor antagonists effective in assisting smoking cessation? "
Pues parece, a partir de datos preliminares, que el rimonabant 20mg puede aumentar las posibilidades de abandono del hábito tabáquico durante un año. El resultado lo dan como OR de 1.5 sin ningún parámetro más.
Referencia:Cahill K. et al. Cannabinoid type 1 receptor antagonists (rimonabant) for smoking cessation. Cochrane Reviews 2007, Issue 4. Art No.: CD005353. DOI:10.1002/14651858. CD005353.pub3. This review contains 3 trials involving 3,228 participants.Pearls No. 62, May 2008, written by Brian R McAvoy.
La verdad es que la primera me sigue sorprendiendo, vamos que en una lumbaciatlagia no sea más efectivo el fármaco que el placebo, me resisto a creerlo.
Por último desearos a tod@s una Feliz Navidad y un próspero Año Nuevo, e invitar a quien le haya tocado la loteria a que comparta el premio conmigo (creo que no va a colar).
Pincha Aqui.

Parálisis facial.

"Prednisolone and valaciclovir in Bell´s palsy: a randomised double-blind, placebo-controlled, multicentrical trial".(www.thelancet.com/neurology vol 7 November 2008).

Pues bien los autroes de este estudio se preguntaron si el uso de prednisolona y/o valaciclovir afectaba a la recuperación de la parálisis de Bell, ya que los estudios hasta la fecha o tenían un seguimiento corto o insuficiente poder estadístico.

Realizan un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, comparando intervención con placebo en pacientes de entre 18-75 años de edad que presentaban parálisis facial periférica de menos de 72 h de evolución.

Criterios de exclusion: medicación antiherpética sistémicas en las 2 semanas previas, los mismo para esteroides sistémicos, alergia a aciclovir,valaciclovir,famciclovir o ganciclovir, embarazo, lactacia, otras enfermedades neurológicas, diabetes, hipertensión mal controlada,enf cardiovasular seria, enfermedad hepática y renal, úlcera gástrica o duodenal, historia de glaucoma, otitis aguda o historia de otitis crónica ipsilateral, historia de tuberculosis, historia de inmunodeficiencias, reciente traumatismo en la cabeza, enf psiquiátrica o cualquier otra patología que pudiese verse influenciado por la medicación del estudio o por la participación en el mismo.
Los pacientes (839) se aleatorizaron en 4 brazos del estudio:
1. 206 recibieron placebo + placebo.
2. 210 prednisolona más placebo.
3. 207 valaciclovir más placebo.
4. 206 valaciclovir más prednisolona.
Los resultados fueron los siguientes:
El tiempo de recuperación entre los pacientes que recibieron prednisolona fue menor (OR 1..4, 95% IC (1.18 a 1.64) p<0,0001. p="0.9).">

Los efectos adversos fueron similares entre todos los brazos del estudio.
Concluyen que la prednisolona acorta el tiempo hasta la completa recuperación , no siendo así en el caso del valaciclovir.

Macrolidos y EPOC.

"Long-term Erythromycin therapy is associated with decreased chronic obstrutive pulmonary disease exacerbations".

Parece que el uso de eritromicina a dosis de 250mg/12h podría tener un efecto beneficioso sobre la reagudización de EPOC.

Los macrolidos tienen efecto antibacteriano y antiinflamatorio. Parece que ese efecto antiinflamatorio no está relacionado con la acción antibacteriana porque aparece a concentraciones bajas. Se cree que los macrolidos disminuyen las citoquinas que produce el rhinovirus humano que es uno de los principales causantes de la exacerbación.

Se realiza un estudio doble-ciego, aleatorizado en un único centro comparando eritromicina a dosis de 250mg/12h vs placebo. Siendo los end-point primarios la frecuencia de exacerbaciones y la inflamación de la vía aérea.

Criterios inclusión: EPOC moderado severo con FEV1 entre 30-70%, reversibilidad de la FEV1 de menos de 15% y/o menos de 200ml a betagonistas, exfumadores o fumadores activos y no tomasen antibióticos o esteroides orales durante 1 mes. El seguimiento fue de 1 año.

Criterios de exclusión: asma,bronquiectasias,neoplasia u otra enfermedad pulmonar significativa, fallo cardiaco, QT largo,arritmias,alergia a macrólidos, alteracion en las transaminasas.

Durante el periodo de estudio no se permitió ningún cambio en ningún fármaco con acción antiinflamatoria, a no ser que fuera necesario.

Durante el estudio se comunicó a los médicos de estos pacientes que en caso de exacerbación recibirían penicilina o ciprofloxacino.

Definición de exacerbación:

Moderada: empeoramiento de la función respiratoria de al menos 2 dias que requiere el uso de antibióticos o corticoides orales.

Severa: si requiere ingreso hospitalario.

Calculan que para reducir la frecuencia de las exhacerbaciones de 3 al año a 1,5 al año con un 5% de significación y un 90% de potencia se necesitarían 58 pacientes en cada brazo del estudio. Se consigue 44 que completen el estudio en el grupo del macrólido y 46 en el grupo placebo. Ambos grupos son similares con respecto a edad, FEV1, sexo, marcadores inflamatorios en esputo y frecuencia de exacerbaciones en el año antes del reclutamiento.

Resultados:

Frecuencia de exacerbaciones: 125 en grupo placebo y 81 en grupo macrólido (p=0.003, IC 95% (0.489-0.859)). 14 pacientes fueron hospitalizados en grupo placebo y 6 en grupo de macrólido. El ratio de exacerbación moderada severa en brazo de macrolido fue 0.648 comparado con placebo, y estas exacerbaciones fueron más frecuentes en los pacientes con una historia previa de exacerbaciones frecuentes (valga la redundancia) o FEV1 menor en el momento de reclutarlos. Ni el sexo (masculino o femenino, no mucho o poco) ni el hábito tabáquico afectó a la frecuencia de las exacerbaciones. El tiempo que tardó en producirse la primera exacerbación fue 271 en el grupo del macrólido y 89 en grupo placebo (p=0.020).

Duración: la duración media en el grupo placebo fue de 13 dias (6-24 dias) y 9 (6-14 dias) en el grupo del macrolido.

Concluyen por tanto: que el uso de 250mg de eritromicina dos veces al dia, está asociado a una disminución significativa de las exacerbaciones moderadas o severas en pacientes con EPOC moderado o severo. No hay ese efecto sobre la FEV1 o los marcadores sistemicos de inflamación.

Hiperfrecuentadores

Os dejo el enlace de un estudio realizado en la universidad de Granada sobre los pacientes hiperfrecuentadores. Dos ideas importantes:
1. Revela que 15% de los usuarios de Atención Primaria son los responsables de la mitad de todas las consultas que recibe el médico de familia en un año.
2. Los expertos estiman que ese porcentaje de pacientes puede llegar a consumir el 64% del presupuesto que se destina a los cuidados de salud.

Medidas concretas para desburocratizacion de consultas de AP.

La SEMFyC ha creado un documento que como explica el título enumera una serie de medidas para disminuir la burocracia que inunda nuestras consultas. En la introducción del documento se puede leer los siguientes párrafos que me parecen tremendamente interesantes:
"Creemos que la incesante derivación de tareas no propias de un médico de familia a nuestras consultas (tendencia que, en vez de disminuir, sigue aumentando),junto con la hiperfrecuentación, son los principales motivos del aumento imparable de la demanda sobre los que podemos actuar desde nuestros puestos asistenciales. Esto, como es obvio, tiene consecuencias negativas para la actividad propia del médico de familia y ocupa hasta un 30 % de nuestro tiempo en consulta (en algunos casos, aún más). Este tiempo deberíamos dedicarlo a tareas propias del médico de familia, como las actividades preventivas, el control más estrecho de los pacientes crónicos, las visitas a domicilio, la cirugía menor, el control de anticoagulación oral, la reducción de las derivaciones a la atención especializada, la realización de actividades docentes e investigadoras, etc., actividades todas ellas que, en la actualidad, o no se realizan o se hacen con un gran esfuerzo adicional por parte del médico de familia".
"El acuerdo es unánime en que los países que disponen de una Atención Primaria capaz y de calidad consiguen mejores niveles de salud, mayor satisfacción de la población con sus sistemas sanitarios y menores costes del conjunto de los servicios sanitarios".
Pues bien en el documento se citan 23 medidas que agrupan en 5 categorias.Paso a hacer un resumen de las que me parecen más interesantes.
1. Recetas:
1.Recetas indicadas por tratamiento hospitalario privado-concertado, planes de choque o similares. Se propone el abstenerse de hacer estas recetas y cualquier otra cuya responsabilidad no estemos dispuestos a asumir.
2.Recetas de fármacos de diagnóstico hospitalario que luego debe visar el servicio de inspección. Se propone no hacerlas ya que son fármacos que no estamos autorizados a prescribir.
3.Recetas de prescripciones realizadas por atención especializada hasta próxima revisión. Se propone que el especialista emita todas las recetas hasta próxima revisión.
4.Recetas de organismos privados concertados.(como residencias geriátricas).Se propone: solicitar a las administraciones la autorización de prescripción a estos organismos con las mismas características que para el resto de los facultativos del sistema público de salud. Tiene su lógica hacemos vales descuentos para tratamientos de pacientes que tenemos en nuestro cupo, pero de los que no somo sus médicos, lo son sus médicos de la residencia.
2.Justificantes:
1.Justificante de asistencia a la consulta. Al igual que en los hospitales los justificantes de ingreso los hacen en admisión, pues que los administrativos del centro de salud hagan los de asistencia a consulta.
2.Justificante de asistencia a la consulta a petición de los colegios. Se propone el no hacerlos, es labor de sus padres justificar sus ausencias y no nuestra.Se refieren al caso de los menores de edad.
3.Justificantes de enfermedad a posteriori. Se deberían no hacer, hacemos justificantes de cuadros que no hemos visto y que lo máximo que podemos decir es que el paciente refiere que.
3. Pruebas complementarias:
1.Cumplimentación de cualquier solicitud de prueba complementaria solicitada por otro profesional. El RD1030/2006 especifica la no inclusión de la realización de estas pruebas por interés de terceros.
Informes, registros de actividad y otros.
1.Certificados para el acceso a oposiciones o pruebas selectivas, permisosde armas, etc. No estamos obligados a su cumplimentación, según el RD 1030/2006. Sólo está incluida en la sanidad pública la expedición de informes sobre el estado de salud actual del paciente, no certificados de aptitud o ausencia de determinadas enfermedades, que supondrían la realización de varias pruebas complementarias.
2.Informe para balnearios, gimnasios, ayuntamientos, etc.Se propone: dejar de cumplimentar estos informes por su nulo valor clínico.
3.Exámenes de salud escolar para matriculación en centros de enseñanza pública. En algunas comunidades autónomas se exige este tipo de certificados para matricular a los niños en las escuelas. Se propone: que la semFYC informe a las administraciones de la no procedencia de dicho documento, dado que la educación es un derecho constitucional que no se puede denegar
por razones de salud.
Por supuesto que hay muchas más, os recomiendo la lectura del documento que teneis aquí

No te pases bajando la TA al abuelo.

Me acaba de llegar a traves de MEDFAM , la última therapeutics letter, traducidos los 2 últimos párrafos por Martin Cañas (gracias Martin). Paso a reproducirlos:

Interpretación clínica de los estudios evaluados

".........Globalmente las pruebas de la reducción de la presión arterial en personas> o = 80 años con PA sistólica > o =160 mmHg, involucra a personas incluidas en ensayos clínicos, pero que son relativamente saludables.

No son relevantes para la población de ancianos enfermos o débiles. Las evidencias agrupadas demuestran una reducción en la incidencia de accidente cerebrovascular, pero no una disminución de la mortalidad total. Esto constituye una justificación razonable para ofrecer tratamiento con medicamentos a hipertensos de edad avanzada, relativamente saludables, ya que estos pacientes generalmente desean evitar un accidente cerebrovascular.

El metanálisis no ha resuelto cual medicamento constituye la mejor opción. Sin embargo, el ensayo más grande (HYVET4) y el único que ha demostrado un beneficio neto, tanto por la reducción de la mortalidad, como del número de acontecimientos adversos graves, nos brinda un enfoque relativamente simple. Comenzar con una dosis baja de diuréticos seguido por una dosis baja de IECA. Si es necesario lograr un valor de presión arterial <150/80 style=""> puede esperarse que aproximadamente la mitad de los pacientes logren un valor de presión arterial <>

Este enfoque conservador del manejo de la presión arterial, ha sido corroborado por un estudio observacional, publicado recientemente, llevado acabo en pacientes suecos > o = 85 años, que sugiere que un valor de presión arterial sistólica en el rango de 140 a 160 mmHg es óptimo para los mas anciano.........."

Conclusiones:

Para los pacientes > o = 80 años:

Varios tratamientos con antihipertensivos utilizados para prevención primaria en pacientes relativamente sanos con PA sistólica> 160 mmHg, han reducido los accidentes cerebrovasculares, pero no han demostrado efectos sobre la mortalidad.

El uso de diuréticos a dosis bajas como tratamiento de primera línea, seguido por un inhibidor de la ECA a dosis baja/media, redujo la mortalidad, así como los acontecimientos adversos graves, en un ensayo clínico controlado y aleatorizado, grande.

Con este régimen se puede esperar un valor de presión arterial de <150/80mmhg, en aproximadamente el 50% de los pacientes..........."

Enlace a blog, una gran idea.

En una entrada anterior dije que habia leido por hay una idea de oposiciones regulares, que no recordaba el blog ni la entrada, pues la encontré, os invito a que lo leais es una gran idea

Noticias frescas.

Os dejo 2 enlaces, con 2 noticias de actualidad y que nos afectan:
1.Sanidad invertirá 24 millones de euros para mejorar la atención primaria con el impulso a la Estrategia AP-21.
2.Un proyecto de RD de Reconocimiento de Títulos de Especialistas obtenidos en Países Extracomunitarios debe garantizar la calidad de los profesionales y ser equitativa para los facultativos con formación en España

PORNOGRAFÍA INFANTIL NO

Siendo hoy el día internacional del niño, la web La huella digital lanza una campaña para crear el máximo ruido posible en el ciberespacio. La idea, que en cada blog se haga una entrada con este título y con los términos que usan esos seres en los buscadores para que reciban el mensaje. Los términos son: "angels", "lolitas", "boylover", "preteens", "girllover", "childlover", "pedoboy", "boyboy", "fetishboy" o "feet boy" .
Animo a todo el mundo a unirse.

Sanidad, Atención Primaria y malaria.

Sanidad trabaja para evitar el déficit de profesionales sanitarios en el SNS
En esta nota de prensa se proponen una serie de medidas para paliar el déficit de profesionales. Las dividen en 2 grupos:
a) A corto plazo:
1. Aumento de plazas de formación especializada en un 25%, de 5690 a 7111.
2. Aumento de la acreditación de unidades docentes en un 8%.
3. Reconocimiento profesional de los profesionales médicos extracomunitarios: de cara a incorporar al sistema con más agilidad y con todas las garantías de calidad necesarias a los médicos extracomunitarios con el título de Medicina homologado, el Ministerio ha elaborado y consensuado con las CCAA un proyecto de real decreto para regular el reconocimiento a efectos profesionales de los títulos de especialista obtenidos en países no miembros de la Unión Europea. Esta posibilidad está recogida en el artículo 18 de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS) y el texto ya está en fase de alegaciones por parte de las organizaciones profesionales y sindicatos.
2. A medio largo plazo.
1. Desarrollo de la troncalidad de formación especializada.
2. Más plazas en las facultades de medicina.
3. Registro de profesionales.
Por último mejoras en la planificación de recursos humanos, no sólo pasan por una mejor formación y un aumento del número de profesionales, sino también “por crear nuevos puestos de trabajo que resulten atractivos para los profesionales, y por fomentar incentivos para los que ya están incorporados al Sistema Nacional de Salud”.
Da un poco de miedo el plan, por mucho que diga en el último párrafo, impresiona de que quiere aumentar el número de médicos para al haber más demanda que oferta de puestos de trabajo imponer las condiciones. Me pregunto por qué entre las medidas a corto plazo no se encuentran algunas que mejoren las condiciones laborales de muchos de nosotros,con el fin de evitar la fuga de médicos. Parece mala política el invertir aproximadamente 10 años en cada profesional para que un porcentaje importante se vaya a lugares más favorables, ¿no os parece?. Leí recientemente en un blog, no recuerdo cual ni encuentro el enlace una idea que me pareció genial por su sencillez: ¿por qué no establecer una oposición anual tal y como ocurre en magisterio? de tal manera que o consigues plaza o una interinidad. Sencillamente brillante.
The need for reinvention : Este articulo del NEMJ Comienza con la siguiente frase: "La atención primaria ha sido uno de los mejores trabajos de la medicina, y puede serlo de nuevo". Estoy de acuerdo. Los que me conocen se sorprenderán de que haga esta afirmación, ninguno me ve en un centro de salud, demasiado tranquilo para mí.
El artículo continúa con que hay que hacer la especialidad (si,somos especialistas, y en lo más difícil, gestionar la incertidumbre) más atractiva, que los pacientes necesitan médicos que los vean como personas con enfermedades, y me atrevería a decir que miedos (cuantos consultan por miedo a ...),... bueno mil cosas. Yo vivo una situación privilegiada que nada tiene que ver con lo que es la realidad de la Atención Primaria en España, y tal vez por eso vea todo lo que puede llegar a ser y me desespere la situación actual. Lo fundamental el tiempo, no se puede gestionar mejor el tiempo que no se tiene con 5 minutos por paciente, si tienes tiempo disfrutas de tu trabajo, y practicas medicina/chamanismo (Antonio me ha convencido, es lo mismo). La pregunta es ¿como hacerla más atractiva?; creo que lo primero es un cambio de actitud por nuestra parte, no somos los del ambulatorio que no saben nada. Somos los médicos que se preocupan por su paciente, que no siempre siguen protocolos y recomendaciones de derivación, que tienen que responder a cualquier pregunta, en definitiva somos el MÉDICO de cada paciente de nuestro cupo, y no encuentro mayor responsabilidad que esa, ni trabajo más duro.
Comienza el mayor ensayo para demostrar la eficacia de la vacuna de la malaria en niños
Por último una buena noticia, comienza un ensayo en fase III de vacuna contra la malaría, una enfermedad endémica en África siendo una importantisima causa de mortalidad, sobre todo infantil. La vacuna podría ser efectiva, al menos, en un 30% de los casos de malaria leve y en un 50% de los graves. Esperemos que así sea.

Vacunar de la gripe.

El dato de la perla de la cochrane lo sacaron de "Vacunas para la prevención de la influenza en adultos sanos". En esta revisión se trata de identificar y evaluar todos los estudios en los que se evaluen los efectos de la vacuna de la gripe en adultos sanos. Los autores llegan a la conclusión de que la revisión de los ensayos halló que, en el mejor de los casos, las vacunaciones contra la influenza evitaron un 80% de los casos (confirmados por pruebas de laboratorio y mediante vacunas dirigidas contra las cepas circulantes), pero sólo un 50% cuando la vacuna no era compatible y un 30% contra la enfermedad tipo influenza (gripe), en adultos sanos. No cambió el número de personas que necesitaban ir al hospital o faltar al trabajo. Por lo tanto la efectividad siguiendo los criterios de la OMS parece ser relativamente baja. Por lo que los autores afirman que en función de los resultados no parezca una buena medida de salud pública. De ahí que sólo se pueda aconsejar como medida de protección individual en casos específicos.
Ahora viene la reflexión, las vacunas son una buena arma en la prevención de enfermedades, pero estamos viviendo un periodo en el que parece que hay que vacunar de todo y a cualquier precio. Hay vacunas que actualmente en el mundo occidental no son necesarias, y menos como medida de salud pública. Para introducir una vacuna en calendario vacunal, es decir, para gastarse el dinero a mi modo de ver tiene que ser frente a una enfermedad prevalente, que potencialmente sea grave o deje secuelas y en la que la vacuna haya demostrado uuna efectividad importante. Introducir vacunas caras y de dudosa efectividad es una mala forma de gastar el dinero de los contribuyentes. No es que haya una corriente antivacunas en genereal, sino que se pide un uso más racional de las mismas. También tenemos una vacuna contra la fiebre amarilla, pero no la introducimos en el calendario vacunal solo por tenerla, sino que se reserva para los viajeros a zonas de riesgo, este es un buen ejemplo del uso racional de una vacuna.

Cochrane de nuevo

Este mes, 2 preguntas, 2 respuestas:
1.¿Previene la vacuna la gripe en adultos sanos?
Pues la respuestas es .... que no hay suficiente evidencia para afirmar si la vacunación de rutina a adultos sanos sea efectiva. Se ha visto que no afecta al número de personas que va al hospital o que falta al trabajo.
2. ¿Las ortesis plantares a medida reducen el dolor producido por el pie cavo?
Comparada con ortesis falsas, las ortesis plantares a medida reducen y redistribuyen la presion plantar y consecuentemente disminuyen el dolor aproximadamente un 75%. Mejoran la funcionalidad del pie. Además no hay diferencia en cuanto a efectos adversos en ambos grupos.
La verdad es que no tengo muy claro como es una ortesis falsa. Si alguien lo sabe por favor expliquemelo.

La posible paradoja del bloqueo beta en la hipertensión, o ¿es solo el atenolol?

Es curioso como la medicina, la vida en general no deja de sorprendernos. Uno tiene muy asumido que los betabloqueantes son un grupo terapéutico de los que prolongan la vida; pero entonces llegan noticias de que eso en algún grupo de pacientes no es así, tal es el caso de los hipertensión. Pues bien los datos que se extraen de:
"Bangalore S, Sawhney S, Messerli FH. Relation of beta-blocker induced heart rate lowering and cardioprotection in hypertension. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1482-1489"
Parece que el uso de betabloqueantes en pacientes hipertensos, siempre que no hayan sufrido un SCACEST O SCASEST o tengan insuficiencia cardiaca, acorta la esperanza de vida, ya que aumentan la incidencia de infartos, insuficiencia cardiaca o ACV. Parece ser que se debería a que al disminuir la frecuencia cardiaca aumentaría la presión central. El Dr John Cockcroft advierte que esta revisión casi todos los estudios usaban Atenolol y podría ser un efecto indeseable de este.
En "Kaplan NM. Beta-blockers in hypertension. Adding insult to injury. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1490-1491":
se incluyen 9 ensayos aleatorizados que evalúan beta-bloqueantes (78% atenolol, 9% oxprenolol, 1% propanolol, 12%atenolol/metoprolol/pindolol o hidroclorotiazida). Paradojicamente una menor FC se asocia a mayor riesgo de mortalidad. Por lo que ya algún autor, como el Dr Norman M Kaplan aconseja no usar beta-bloquenates en la hipertensión si no existe asociada episodios previos de insuficiencia cardiaca, infarto o taquiarritmias. Aunque Cockcroft solo desaconseja el uso de atenolol en HTA.
Todos se preguntan si esto ocurre con los nuevos beta-bloqueantes como carvedilol o nebivolol pues en "Dhakam Z, Yasmin, McEniery CM, et al. A comparison of atenolol and nebivolol in isolated systolic hypertension. J Hypertens. 2008;26:351-356" que compara nebivolol con atenolol se vió que el primero no aumentaba la presión aórtica central.
La pregunta queda por ahora pendiente de respuesta es:
¿bajar la FC en hipertensión aislada es lo que aumenta la mortalidad o es solo el atenolol?, la esperaremos ansiosos.

S.aureus peleón.

Recientemente entablé singular combate con un Staphilococo Aureus responsable de una otitis externa bastante peleón. La historia es la siguiente:
Paciente de 36 años, diabético tipo II con ADO, con buen control metabólico que comienza con secrección purulenta por CAE de oido izquierdo, después del verano, el año pasado tuvo un episodio similar que cedió en unos meses por sí solo, no tenía dolor ni prurito. Otoscopia: Exudado blanquecino no algodonoso, no se ve mb timpánica. Impresiona de otitis media por que refería que inicialmente tenia dolor y tras comienzo de supuración cedió. Se pauta amoxicilina-ac. clavulámico 875 mg/8h 7 días, y satisfecho le mando a casa. A los 5 días vuelve, está igual. Otoscopia, dolor a la introducción de otoscopio, exudado blanquecino,esta vez se ve el tímpano y está integro y no se observa ni cicatriz ni perforación de mebrana timpánica. Se pauta ciprofloxacino 500mg/12 h oral y microspor para cubrir hongos. Se coge exudado, que se recibe a los 7 días y era: 30-50% S. aureus resistente a polimixina B, vamos un germen de poca monta. A los 7 dias de tratamiento el paciente vuelve, sigue igual. Uno empieza a pensar en que falla, pero bueno se confía en el diagnostico y pasamos a cipro esta vez via tópica, y cruzamos los dedos. A los 4 días vuelve, que sigue igual (esta vez no habia hecho bien el tratamiento había comenzado hace 2 días, no todas las tomas ...), se vuelve a coger exudado y ... vuelve a crecer el mismo S.aureus, que era muy cabezón, se dejó mismo tratamiento confiando en exudado y que esta vez el paciente realizase bien la pauta, volvió a los 10 dias ... habiamos ganado y alli no quedaba un aureus ni na de na. Entonces uno se pregunta es más eficaz el tratamiento tópico que por via oral en las otitis externas. Pues bien esa pregunta no se la hicieron los señores Rosenfeld R M, Singer M, Wasserman J M, Stinnett S en "Systematic review of topical antimicrobial therapy for acute otitis externa" ya que hicieron una revisión sistemática sobre el tratamiento antibiótico tópico en la otitis externa aguda, llegando a la conclusión de que los antibióticos tópicos tienen una gran eficacia con tasas de curación del 65-80% con 10 días de tratamiento, que las quinolonas tenían un 8% más de tasa de curación que los antibióticos que no son quinolonas (IC 95%, de 1% a 16%), pero estadísticamente eran equivalentes en cuanto a tasas de curación y efectos adversos si bien la ventaja de las quinolonas radica en que se pueden administrar si el tímpano está perforado. La verdad es que en la revisión solo comparan antibióticos tópicos entre ellos y frente a antisépticos, no comparan antibióticos tópicos frente a antibióticos por via oral. Pero los siguientes individuos: Roland PS, Belcher BP, Bettis R, Makabale RL, Conroy PJ, Wall GM, Dupre S, Potts S, Hogg G, Weber K, Cipro HC Study Group si comparan antibiótico tópico frente a antibiótico tópico más antibiótico por vía oral en "A single topical agent is clinically equivalent to the combination of topical and oral antibiotic treatment for otitis externa". Comparan: cipro+hidrocortisona tópica vs a neomicina/polimixina b/hidrocortisona tópica con amoxicilina siendo ambas equivalentes tanto en niños como en adultos, recomendando cipro-hidrocortisona por menor exposición sistémica, menor ototoxicidad y menor frecuencia de administración. Así que si el tratamiento de elección parece ciprofloxacino tópico, además es el único preparado que existe como antibiótico tópico otológico.
En conclusión, maldito Aureus, WE ARE THE CHAMPIONS!!!.

Lecturas para un ratito.

Os dejo 3 enlaces para 3 lecturas rápidas y útiles:
1. Sobre la cefalea.
2.Onicomicosis.
3.Manejo de tabaquismo.
Espero que os sean útiles.

Se me olvido tomar la aspirina.

De nuevo el BMJ nos trae un artículo de interés, este es el caso de : "Low dose aspirin and cognitive function in middle aged to ederly adults: randomised controlled trial". pues bien, los autores se preguntan si el uso de bajas dosis de ácido acetil salicílico en pacientes por encima de los 50 años (entre los 50-75 años) con riesgo cardiovascular moderado tiene efectos protectores sobre las funciones cognitivas, los dividen en 2 grupos a uno le dan 100 mg de aspirina al dia y al otro placebo, los siguen durante 5 años y ven lo que pasa.
La verdad es que la hipotesis en la que se basaban era atractiva: la asociación entre enfermedad cardiovascular y deterioro cognitivo. Así como los efectos beneficiosos de la aspirina en la incidencia de eventos cardiovasculares, ya que si disminuyen estos no empeorará la función cognitiva. Además hay evidencia de que los AINEs pueden disminuir la respuesta inflamatoria neurotóxica del cerebro o la respuesta celular a la sobrexposición a exotoxinas,o ambos. El resultado del estudio es.... que no hay diferencias significativas entre ambos grupos. Bueno otra vez será.

Vendo enfermedades a la carta. Y remedios.

Recomiendo enormemente la lectura de este artículo publicado en la versión digital de El País que me han hecho llegar.
Disfrutad de la lectura.
http://tinyurl.com/4tc76b

RAM , que ya no se publica en papel.

Recientemente me enteré que el diptico de RAM ya no nos llegará a los domicilios,pero que podremos seguir leyendolo si vamos a la direcciones: https://www.seguridadmedicamento.sanidadmadrid.org https://seguridadmedicamento.salud.madrid.org
Este mes, varias cosillas:
1.Claritromicina y mania.En ficha técnica figuran las siguientes alteraciones del ánimo:
"Ansiedad, insomnio, pesadillas, confusión y alucinaciones (con una frecuencia entre 1/100 y 1/1.000 pacientes) y desorientación, psicosis y despersonalización (entre 1/1.000 y 1/10.000 pacientes)". Pues bien para acabar de completar los síntomas psiquiátricos se han publicado 9 casos de manía. Eran 7 mujeres y 2 hombres de entre 45 y 73 años de edad. De ellos solo 4 se comunico manía como reacción adversa, ya que los otros 5 llevaban asociados:alucinaciones (1), delirio (1), depresión (1), estado confusional (1), insomnio (1), neurosis (1), pensamiento anormal (1) y pesadillas (1).
La latencia entre el inicio del tratamiento y el episodio fue inferior a 48 horas.
2.Pregabalina: en 2007 se modificó la ficha técnica para incluir entre sus efectos adversos edemas e insuficiencia cardiaca. Posteriormente se han incluido como efectos adversos: queratitis, angioedema y sd de Stevens-Jonhson.
3. Vacunas contra el rotavirus:
Rotarix: Se ha añadido a ficha técnica y prospecto que no se debe inyectar, que es una vacuna oral, ya que se han comunicado varios casos de mala administración.
Rot teq: Se ha incluido en ficha técnica la posibilidad de que se asocie a la enfermedad de Kawasaki porque se detectaron más casos en el grupo de niños inmunizados con ella que en el grupo control, aunque el número de niños no es suficiente para saber si esta diferencia existe realmente.También puede provocar urticaria y hematoquezia.
En ambas se ha incluido la posibilidad de producir apneas en niños muy prematuros."Se han recibido 69 notificaciones espontáneas de sospechas de reacciones adversas con vacunas de rotavirus, desde noviembre de 2006 hasta el 22 de agosto de 2008, 45 con Rotarix®, 22 con Rota Teq® y 2 notificaciones en las que no consta el tipo de vacuna. No se ha notificado ningún fallecimiento, 34 requirieron ingreso hospitalario.
La reacción adversa más frecuentemente notificada es la diarrea no infecciosa, 17 casos. Se han notificado 15 casos de gastroenteritis por rotavirus, 14 cuadros de intususcepción u obstrucción intestinal y 5 cuadros de hemorragia gastrointestinal,3 asociados a intususcepción.
De las 15 gastroenteritis por rota-virus 8 precisaron ingreso hospitalario.
Dos se produjeron en los primeros 8 días después de la vacunación y el resto entre 19 y 180 días después; todos los casos se produjeron entre septiembre de 2007 y enero de 2008, en 3 casos se ha codificado además falta de eficacia de la vacuna.
Los 14 niños que presentaron intususcepción u obstrucción intestinal requirieron ingreso hospitalario.
En un caso no constan las fechas exactas, en el resto el cuadro aparece entre 2 y 97 días después de la vacunación, 8 casos se produjeron en la primera semana después de administrar la vacuna. Se han producido desde junio de 2007 a mayo de 2008, sin predominar ningún mes.
Se han notificado dos cuadros de diarrea en contactos cercanos, en el padre de un niño vacunado y en el profesional que administró la vacuna".

Cochraneeeeeeeeee Ruiz Escribano, pa servirles.

Aqui viene la perla de la cochrane del mes:
¿Qué intervenciones pueden mejorar el control de la presión en pacientes con hipertensión?
Un sistema organizado de registro, lllamadas y entrevistas regulares asociado al tratamiento antihipertensivo puede reducir la TA y la mortalidad. Vamos lo que viene a decir es que hay que estar muy encima de ellos y así conseguimos nuestros objetivos. Nada nuevo.
A continuación os dejo con un sketch de Muchachada Nui, disfrutad y reid.