Me dan de alta del hospital: ¿Y ahora qué?

domingo, 15 de junio de 2008


Esa pregunta se la deben hacer muchos enfermos, además tras haber estado rotando por el hospital, te das cuenta de que tienen la percepción de que allí están más protegidos y mejor atendidos que en sus domicilios. Pues bien acabo de leer el siguiente artículo que da una posible solución al problema:"Enabling Patients to Participate in Self-care Activities After Transferring From the Hospital to the Home ", el artículo comienza proponiendo la definición de care transition que es un conjunto de acciones diseñadas a asegurar la coordinación y continuación de los cuidados del paciente al moverse este entre distintos niveles asistenciales. Bien os aburriria con los criterios de inclusión, pero no lo haré; descartar a pacientes con deterioro cognitivo, que vaya a vivir en residencia, ... Se crea la figura del Transition coach cuya función será inculcar confianza y proveer a los participantes de herramientas especificamente diseñadas para ayudarle en su autocuidado. Se selecciona a los pacientes en el hospital y posterorimente se realiza una visita domiciliaria de al menos 1 hora de duración y 3 llamadas de seguimiento a los 2,7 y 14 dias. Entre las actividades que se realizan están:
1. Desarrollo de uin regimen personal de salud.
2. Que el paciente conozca su medicación.
3. Ayudarle a reconocer los síntomas de alarma de un proceso y como responder ante ellos.
4. Fomentar la comunicación del paciente con los cuidadores.
Os lo pongo ahora en cuadro y en inglés :

Table. Care Transitions Intervention Activities by Pillar and Stage of Intervention

Four Pillars

Stage of Intervention

Medication Self-management

Patient-Centered Record

Follow-up

Red Flags

Goal

● Patient is knowledgeable about medications and has a medication management system

● Patient understands and uses a personal health record (PHR) to facilitate communication and ensure continuity of care plan across providers and settings; the patient manages the PHR

● Patient schedules and completes follow-up visit with primary care provider/specialist and is empowered to be an active participant in these interactions

● Patient is knowledgeable about indications that condition is worsening and how to respond

Hospital visit

● Discuss importance of knowing medications and having a system in place to ensure adherence to the regimen

● Explain PHR

● Recommend primary care provider follow-up visit

● Discuss symptoms and drug reactions

Home visit

● Reconcile pre- and posthospitalization medication lists
● Identify and correct any discrepancies

● Review and update PHR
● Review discharge summary
● Encourage patient to update and share the PHR with primary care provider and/or specialist at follow-up visits

● Emphasize importance of the follow-up visit and need to provide primary care provider with recent hospitalization information
● Practice and role-play questions for primary care provider

● Assess condition
● Discuss symptoms and side effects of medications

Follow-up calls

● Answer any remaining medication questions

● Remind patient to share PHR with primary care provider/specialist
● Discuss outcome of visit with primary care provider or specialist

● Provide advocacy in getting appointment, if necessary

● Reinforce when/if primary care provider should be called

Queda resumido así el plan a seguir. Pues tras montarlo y para demostrar que era efectivo realizaron un ensayo controlado aleatorizado con 2 grupos uno en el que seguía esta planteamiento y otro control sin intervención. Fíjate que el grupo en el que se realizó la intervención reingresaba menos que el grupo control y consumía menos recursos, por lo que a nivel económico salia más barato (no olvidemos que esta suele ser una razón de peso para introducir un nuevo enfoque). Por qué me ha resultado interesante, porque establece una estrategia de cuidado global del enfermo crónico ya desde antes del alta. Esto les debe dar cierta sesanción de seguridad y disminuirá su ansiedad (esto no está medido en el estudio, es una conjetura mía). Además les hace partícipes de su cuidado y les entrena para solucionar pequeños contratiempos que vayan surgiendo, dándoles más seguridad y autonomía. Por otro lado me parece una buena forma de disminuir el gasto y gestionar de manera más racional los recursos (esto último es una OPINIÓN PERSONAL, y como tal no debe ser compartida por todo el mundo, de hecho invito al debate: ¿que pros se le encuentra, y que contras?)
El ensayo se encuentra AQUI.

2 comentarios:

Dr No dijo...

¿Y qué tal dar más tiempo al médico de familia, y mejorar la comunicación DESDE el hospital?
A lo mejor no haría falta ese transition coach ¿no?

Dr. Bonis dijo...

Hay un modelo que siempre me ha parecido muy interesante, y que creo que a los pacientes también les parecería.

Médicos de familia pasando visita a sus pacientese ingresados en el hospital.

¿Por qué no hacerlo? ¿Por qué no pagarlo?

Cada vez estoy más convencido de que el futuro de la medicina irá en el sentido de la atención domiciliaria, atención centrada en el paciente.

Los pacientes la demandan. El problema es que es una pérdida de poder para los médicos.

Fíjate en la segunda columna que pones... PHR... Personal Health Record.

De todo ese asunto va mi proyecto http://www.keyose.com/ (Registro Personal de Salud online). Acabamos de sacar una versión nueva.

Quizá lo más llamativo a primera vista sea la parte tecnológica del asunto... pero lo realmente apasionante es el reto de "repensar" la "historia clínica", para centrarla en el paciente.

Un PHR no puede ser una "historia clínica" como las que usamos los médicos. ni su estructura, ni el tipo de cosas que se registran, ni siquiera los vocabularios de codificación.

Si te centras en el paciente y sus necesidades, en lo que él considera importante registrar y lo que no... puedes llevarte grandes sorpresas.

¡y en eso estamos!