Vacunar de la gripe.

El dato de la perla de la cochrane lo sacaron de "Vacunas para la prevención de la influenza en adultos sanos". En esta revisión se trata de identificar y evaluar todos los estudios en los que se evaluen los efectos de la vacuna de la gripe en adultos sanos. Los autores llegan a la conclusión de que la revisión de los ensayos halló que, en el mejor de los casos, las vacunaciones contra la influenza evitaron un 80% de los casos (confirmados por pruebas de laboratorio y mediante vacunas dirigidas contra las cepas circulantes), pero sólo un 50% cuando la vacuna no era compatible y un 30% contra la enfermedad tipo influenza (gripe), en adultos sanos. No cambió el número de personas que necesitaban ir al hospital o faltar al trabajo. Por lo tanto la efectividad siguiendo los criterios de la OMS parece ser relativamente baja. Por lo que los autores afirman que en función de los resultados no parezca una buena medida de salud pública. De ahí que sólo se pueda aconsejar como medida de protección individual en casos específicos.
Ahora viene la reflexión, las vacunas son una buena arma en la prevención de enfermedades, pero estamos viviendo un periodo en el que parece que hay que vacunar de todo y a cualquier precio. Hay vacunas que actualmente en el mundo occidental no son necesarias, y menos como medida de salud pública. Para introducir una vacuna en calendario vacunal, es decir, para gastarse el dinero a mi modo de ver tiene que ser frente a una enfermedad prevalente, que potencialmente sea grave o deje secuelas y en la que la vacuna haya demostrado uuna efectividad importante. Introducir vacunas caras y de dudosa efectividad es una mala forma de gastar el dinero de los contribuyentes. No es que haya una corriente antivacunas en genereal, sino que se pide un uso más racional de las mismas. También tenemos una vacuna contra la fiebre amarilla, pero no la introducimos en el calendario vacunal solo por tenerla, sino que se reserva para los viajeros a zonas de riesgo, este es un buen ejemplo del uso racional de una vacuna.

Cochrane de nuevo

Este mes, 2 preguntas, 2 respuestas:
1.¿Previene la vacuna la gripe en adultos sanos?
Pues la respuestas es .... que no hay suficiente evidencia para afirmar si la vacunación de rutina a adultos sanos sea efectiva. Se ha visto que no afecta al número de personas que va al hospital o que falta al trabajo.
2. ¿Las ortesis plantares a medida reducen el dolor producido por el pie cavo?
Comparada con ortesis falsas, las ortesis plantares a medida reducen y redistribuyen la presion plantar y consecuentemente disminuyen el dolor aproximadamente un 75%. Mejoran la funcionalidad del pie. Además no hay diferencia en cuanto a efectos adversos en ambos grupos.
La verdad es que no tengo muy claro como es una ortesis falsa. Si alguien lo sabe por favor expliquemelo.

La posible paradoja del bloqueo beta en la hipertensión, o ¿es solo el atenolol?

Es curioso como la medicina, la vida en general no deja de sorprendernos. Uno tiene muy asumido que los betabloqueantes son un grupo terapéutico de los que prolongan la vida; pero entonces llegan noticias de que eso en algún grupo de pacientes no es así, tal es el caso de los hipertensión. Pues bien los datos que se extraen de:
"Bangalore S, Sawhney S, Messerli FH. Relation of beta-blocker induced heart rate lowering and cardioprotection in hypertension. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1482-1489"
Parece que el uso de betabloqueantes en pacientes hipertensos, siempre que no hayan sufrido un SCACEST O SCASEST o tengan insuficiencia cardiaca, acorta la esperanza de vida, ya que aumentan la incidencia de infartos, insuficiencia cardiaca o ACV. Parece ser que se debería a que al disminuir la frecuencia cardiaca aumentaría la presión central. El Dr John Cockcroft advierte que esta revisión casi todos los estudios usaban Atenolol y podría ser un efecto indeseable de este.
En "Kaplan NM. Beta-blockers in hypertension. Adding insult to injury. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1490-1491":
se incluyen 9 ensayos aleatorizados que evalúan beta-bloqueantes (78% atenolol, 9% oxprenolol, 1% propanolol, 12%atenolol/metoprolol/pindolol o hidroclorotiazida). Paradojicamente una menor FC se asocia a mayor riesgo de mortalidad. Por lo que ya algún autor, como el Dr Norman M Kaplan aconseja no usar beta-bloquenates en la hipertensión si no existe asociada episodios previos de insuficiencia cardiaca, infarto o taquiarritmias. Aunque Cockcroft solo desaconseja el uso de atenolol en HTA.
Todos se preguntan si esto ocurre con los nuevos beta-bloqueantes como carvedilol o nebivolol pues en "Dhakam Z, Yasmin, McEniery CM, et al. A comparison of atenolol and nebivolol in isolated systolic hypertension. J Hypertens. 2008;26:351-356" que compara nebivolol con atenolol se vió que el primero no aumentaba la presión aórtica central.
La pregunta queda por ahora pendiente de respuesta es:
¿bajar la FC en hipertensión aislada es lo que aumenta la mortalidad o es solo el atenolol?, la esperaremos ansiosos.

S.aureus peleón.

Recientemente entablé singular combate con un Staphilococo Aureus responsable de una otitis externa bastante peleón. La historia es la siguiente:
Paciente de 36 años, diabético tipo II con ADO, con buen control metabólico que comienza con secrección purulenta por CAE de oido izquierdo, después del verano, el año pasado tuvo un episodio similar que cedió en unos meses por sí solo, no tenía dolor ni prurito. Otoscopia: Exudado blanquecino no algodonoso, no se ve mb timpánica. Impresiona de otitis media por que refería que inicialmente tenia dolor y tras comienzo de supuración cedió. Se pauta amoxicilina-ac. clavulámico 875 mg/8h 7 días, y satisfecho le mando a casa. A los 5 días vuelve, está igual. Otoscopia, dolor a la introducción de otoscopio, exudado blanquecino,esta vez se ve el tímpano y está integro y no se observa ni cicatriz ni perforación de mebrana timpánica. Se pauta ciprofloxacino 500mg/12 h oral y microspor para cubrir hongos. Se coge exudado, que se recibe a los 7 días y era: 30-50% S. aureus resistente a polimixina B, vamos un germen de poca monta. A los 7 dias de tratamiento el paciente vuelve, sigue igual. Uno empieza a pensar en que falla, pero bueno se confía en el diagnostico y pasamos a cipro esta vez via tópica, y cruzamos los dedos. A los 4 días vuelve, que sigue igual (esta vez no habia hecho bien el tratamiento había comenzado hace 2 días, no todas las tomas ...), se vuelve a coger exudado y ... vuelve a crecer el mismo S.aureus, que era muy cabezón, se dejó mismo tratamiento confiando en exudado y que esta vez el paciente realizase bien la pauta, volvió a los 10 dias ... habiamos ganado y alli no quedaba un aureus ni na de na. Entonces uno se pregunta es más eficaz el tratamiento tópico que por via oral en las otitis externas. Pues bien esa pregunta no se la hicieron los señores Rosenfeld R M, Singer M, Wasserman J M, Stinnett S en "Systematic review of topical antimicrobial therapy for acute otitis externa" ya que hicieron una revisión sistemática sobre el tratamiento antibiótico tópico en la otitis externa aguda, llegando a la conclusión de que los antibióticos tópicos tienen una gran eficacia con tasas de curación del 65-80% con 10 días de tratamiento, que las quinolonas tenían un 8% más de tasa de curación que los antibióticos que no son quinolonas (IC 95%, de 1% a 16%), pero estadísticamente eran equivalentes en cuanto a tasas de curación y efectos adversos si bien la ventaja de las quinolonas radica en que se pueden administrar si el tímpano está perforado. La verdad es que en la revisión solo comparan antibióticos tópicos entre ellos y frente a antisépticos, no comparan antibióticos tópicos frente a antibióticos por via oral. Pero los siguientes individuos: Roland PS, Belcher BP, Bettis R, Makabale RL, Conroy PJ, Wall GM, Dupre S, Potts S, Hogg G, Weber K, Cipro HC Study Group si comparan antibiótico tópico frente a antibiótico tópico más antibiótico por vía oral en "A single topical agent is clinically equivalent to the combination of topical and oral antibiotic treatment for otitis externa". Comparan: cipro+hidrocortisona tópica vs a neomicina/polimixina b/hidrocortisona tópica con amoxicilina siendo ambas equivalentes tanto en niños como en adultos, recomendando cipro-hidrocortisona por menor exposición sistémica, menor ototoxicidad y menor frecuencia de administración. Así que si el tratamiento de elección parece ciprofloxacino tópico, además es el único preparado que existe como antibiótico tópico otológico.
En conclusión, maldito Aureus, WE ARE THE CHAMPIONS!!!.

Lecturas para un ratito.

Os dejo 3 enlaces para 3 lecturas rápidas y útiles:
1. Sobre la cefalea.
2.Onicomicosis.
3.Manejo de tabaquismo.
Espero que os sean útiles.

Se me olvido tomar la aspirina.

De nuevo el BMJ nos trae un artículo de interés, este es el caso de : "Low dose aspirin and cognitive function in middle aged to ederly adults: randomised controlled trial". pues bien, los autores se preguntan si el uso de bajas dosis de ácido acetil salicílico en pacientes por encima de los 50 años (entre los 50-75 años) con riesgo cardiovascular moderado tiene efectos protectores sobre las funciones cognitivas, los dividen en 2 grupos a uno le dan 100 mg de aspirina al dia y al otro placebo, los siguen durante 5 años y ven lo que pasa.
La verdad es que la hipotesis en la que se basaban era atractiva: la asociación entre enfermedad cardiovascular y deterioro cognitivo. Así como los efectos beneficiosos de la aspirina en la incidencia de eventos cardiovasculares, ya que si disminuyen estos no empeorará la función cognitiva. Además hay evidencia de que los AINEs pueden disminuir la respuesta inflamatoria neurotóxica del cerebro o la respuesta celular a la sobrexposición a exotoxinas,o ambos. El resultado del estudio es.... que no hay diferencias significativas entre ambos grupos. Bueno otra vez será.

Vendo enfermedades a la carta. Y remedios.

Recomiendo enormemente la lectura de este artículo publicado en la versión digital de El País que me han hecho llegar.
Disfrutad de la lectura.
http://tinyurl.com/4tc76b

RAM , que ya no se publica en papel.

Recientemente me enteré que el diptico de RAM ya no nos llegará a los domicilios,pero que podremos seguir leyendolo si vamos a la direcciones: https://www.seguridadmedicamento.sanidadmadrid.org https://seguridadmedicamento.salud.madrid.org
Este mes, varias cosillas:
1.Claritromicina y mania.En ficha técnica figuran las siguientes alteraciones del ánimo:
"Ansiedad, insomnio, pesadillas, confusión y alucinaciones (con una frecuencia entre 1/100 y 1/1.000 pacientes) y desorientación, psicosis y despersonalización (entre 1/1.000 y 1/10.000 pacientes)". Pues bien para acabar de completar los síntomas psiquiátricos se han publicado 9 casos de manía. Eran 7 mujeres y 2 hombres de entre 45 y 73 años de edad. De ellos solo 4 se comunico manía como reacción adversa, ya que los otros 5 llevaban asociados:alucinaciones (1), delirio (1), depresión (1), estado confusional (1), insomnio (1), neurosis (1), pensamiento anormal (1) y pesadillas (1).
La latencia entre el inicio del tratamiento y el episodio fue inferior a 48 horas.
2.Pregabalina: en 2007 se modificó la ficha técnica para incluir entre sus efectos adversos edemas e insuficiencia cardiaca. Posteriormente se han incluido como efectos adversos: queratitis, angioedema y sd de Stevens-Jonhson.
3. Vacunas contra el rotavirus:
Rotarix: Se ha añadido a ficha técnica y prospecto que no se debe inyectar, que es una vacuna oral, ya que se han comunicado varios casos de mala administración.
Rot teq: Se ha incluido en ficha técnica la posibilidad de que se asocie a la enfermedad de Kawasaki porque se detectaron más casos en el grupo de niños inmunizados con ella que en el grupo control, aunque el número de niños no es suficiente para saber si esta diferencia existe realmente.También puede provocar urticaria y hematoquezia.
En ambas se ha incluido la posibilidad de producir apneas en niños muy prematuros."Se han recibido 69 notificaciones espontáneas de sospechas de reacciones adversas con vacunas de rotavirus, desde noviembre de 2006 hasta el 22 de agosto de 2008, 45 con Rotarix®, 22 con Rota Teq® y 2 notificaciones en las que no consta el tipo de vacuna. No se ha notificado ningún fallecimiento, 34 requirieron ingreso hospitalario.
La reacción adversa más frecuentemente notificada es la diarrea no infecciosa, 17 casos. Se han notificado 15 casos de gastroenteritis por rotavirus, 14 cuadros de intususcepción u obstrucción intestinal y 5 cuadros de hemorragia gastrointestinal,3 asociados a intususcepción.
De las 15 gastroenteritis por rota-virus 8 precisaron ingreso hospitalario.
Dos se produjeron en los primeros 8 días después de la vacunación y el resto entre 19 y 180 días después; todos los casos se produjeron entre septiembre de 2007 y enero de 2008, en 3 casos se ha codificado además falta de eficacia de la vacuna.
Los 14 niños que presentaron intususcepción u obstrucción intestinal requirieron ingreso hospitalario.
En un caso no constan las fechas exactas, en el resto el cuadro aparece entre 2 y 97 días después de la vacunación, 8 casos se produjeron en la primera semana después de administrar la vacuna. Se han producido desde junio de 2007 a mayo de 2008, sin predominar ningún mes.
Se han notificado dos cuadros de diarrea en contactos cercanos, en el padre de un niño vacunado y en el profesional que administró la vacuna".

Cochraneeeeeeeeee Ruiz Escribano, pa servirles.

Aqui viene la perla de la cochrane del mes:
¿Qué intervenciones pueden mejorar el control de la presión en pacientes con hipertensión?
Un sistema organizado de registro, lllamadas y entrevistas regulares asociado al tratamiento antihipertensivo puede reducir la TA y la mortalidad. Vamos lo que viene a decir es que hay que estar muy encima de ellos y así conseguimos nuestros objetivos. Nada nuevo.
A continuación os dejo con un sketch de Muchachada Nui, disfrutad y reid.

Paracetamol y asma.

Hace ya una semana se publicó en Lancet: "Association between paracetamol use in infancy and childhood, and risk of asthma, rhinoconjunctivitis, and eczema in children aged 6–7 years: analysis fromPhase Three of the ISAAC programme", pues bien si uno lee el artículo inicialmente afirman que:"nosotros mostramos que el uso de paracetamol para la fiebre en el primer año de vida está asociado con síntomas de asma posteriormente en la infancia", es la primera frase de la discusión. Teniendo en cuenta que los datos de uso de paracetamol y se recogen por cuestionario a los padres de niños de 6-7 años y se les pide que hagan memoria, uno duda del resultado, sobre todo si al final de la discusión uno puede leer:" Aunque la causalidad no puede establecerse por un estudio con este diseño, nosotros sugerimos que la exposición al paracetamol puede ser un importante factor de riesgo", creo que queda dicho todo. Es cierto que en un estudio ecológico previo del año 2000 se encontraba una asociación postiva pero los propios autores decían que los hallazgos deberían interpretarse con cautela.
Entre las grandes momentos encontramos frases como " En un ensayo randomizado se mostraba que en niños con asma el uso de paracetamol para la fiebre estaba asociado con el doble de riesgo de visita a un hospital por asma que con ibuprofeno". Uno ,como buen exceptico, fue a leer dicho ensayo y se encontró que si bien el dato era cierto, los autores del mismo decían que no podían establecer que se debiese a un efecto protector del ibuprofeno o a un efecto negativo del paracetamol, que de hecho el estudio no estaba diseñado para ver si el uso de paracetamol en asmáticos implicaba un aumento de las reagudizaciones, y recomendaban profundizar en el tema.
Por más que he buscado no he encontrado ningún estudio que haya demostrado asociación entre paracetamol y asma.
Por último os invito a leer un comentario al artículo publicado en dicho número en el que el autor expone sus dudas con respecto a estos hallazgos.

OMEGA 3

Bien hoy un articulo poco resolutivo: "Effects of Adding Prescription Omega-3 Acid Ethyl Esters to Simvastatin (20 mg/day) on Lipids and Lipoprotein Particles in Men and Women With Mixed Dyslipidemia". Es un estudio de muestra pequeña, 39 pacientes, con dislipemia, en los que se quiere evaluar si añadir acido omega 3 al tratamiento produce un beneficio. No hay más que decir que parece que si lo produce, otra cosa es que sea clínicamente relevante. Comparan 20mg de simvastatina más placebo vs 20 mg de simvastatina más 4gr de esteres de ácidos omega 3 en hombres y mujeres de una edad media de 58 años. Pues bien los resultados son:
1. Reducción de un 5% más del colesterol total en el brazo de estatina + omega 3, lo que supone una media de 6 mg/dl de diferencia. Eso sí con una p<0.001.
2. Reducen el LDL, pero ambos por igual. Se pasa de 162 +/- 6.8 a 103 +/-5.2 en el brazo de simvastatina + omega 3 frente a 98+/- 5.3 en el brazo de simvastatina + placebo.
3. Un aumento del HDL colesterol en ambos, siendo si añadimos omega 3, 4mg/dl más de media.
4. También demostraron tener efecto sobre la P arterial disminuyendo unos 5 mm de Hg la sistólica y unos 3.3 mm de Hg la diastólica.
No se habla si esto supuso una disminución de los eventos cardiovascualres o las muertes.

ARA II o IECA, lo más caro no es siempre lo mejor.

La revisión : "The effects of angiotensin-receptor blockers on mortality and morbidity in heart failure: a systematic review" afirma que el uso de ARA II solos, o en combinación con IECAs (el famoso doble bloqueo del eje renina-angiotensina) no ha demostrado ningún efecto beneficioso sobre la mortalidad comparado con IECAs .

Perlas de Cochrane, este mes 2 más.

Siempre espero con expectativa la llegada del mail con las PEARLS, este mes:

1. El uso de corticoides en el hombro congelado o capsulitis adhesiva. Pues bien parece que el uso de esteroides orales (más de 30 mg de prednisona al día) produce a corto plazo mejoría en dolor, rango de movimientos y función del hombro (NNT=2), pero esa mejoría no se mantiene por encima de 6 semanas.

2. Opciones de tratamiento para los sangrados irregulares inducidos por el uso de ACO que contienen solo progesterona. Los tratamientos propuestos y evaluados son: estrógenos, preparados de ácido mefanámico, vitamima E, aspirina y tamoxifeno, ninguno a demostrado mejoría a largo plazo, por lo que no se recomienda su uso sistemático.

Paracetamol o ibuprofeno, he aquí la cuestión

Los británicos en un intento de aclarar que es mejor a la hora de tratar la fiebre en niños, se lanzaron a comparar paracetamol vs ibuprofeno vs paracetamol más ibuprofeno en pequeñajos de entre 6 meses y 6 años. Si bien estamos acostumbrados, los que hemos hecho guardias de pediatría a usar la clásica combinación Apiretal + Dalsy, la verdad es que hasta ahora nunca me había preguntado que es mejor: ¿usar un solo fármaco o alternar los dos?; y si uso los dos, ¿por cual empiezo por el ibuprofeno o por el paracetamol?. Pues bien duda resuelta: según este ensayo el uso alterno de ibuprofeno y paracetamol proporciona mayor tiempo libre de fiebre en las primeras 24 h, si bien el que consigue disminuir más rápidamente la temperatura es el ibuprofeno frente al paracetamol, aunque no antes que el uso combinado de los 2 (ibuprofeno + paracetamol, no simultáneamente, sino alterno) por lo que recomiendan el uso en primer lugar del primero cuando se alternen ambos. No encontraron diferencias en cuanto al disconfort asociado a la fiebre a las 48 horas ni en cuanto a efectos adversos en las tres ramas del estudio.

Reflexiones de un chimpancé

Hay veces que la lectura de un estudio nos sirve para reflexionar, más que el propio artículo tenga una utilidad clínica. Tal es el caso de "Injection of Dexamethasone Versus Placebo for Lateral Elbow Pain: A Prospective, Double-Blind, Randomized Clinical Trial". Pues bien, comparan la inyección de dexametasona 1ml + lidocaina 1ml frente a lidocaina 2ml (hombre, placebo, lo que se dice placebo esto no es) en 64 pacientes con epicondilitis o codo de tenista. Los 64 acaban siendo 40 por perdidas durante el seguimiento. Se les evalua al mes y a los 6 meses; y a 35 de ellos, los últimos, se les pasa un cuestionario que mide depresión (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale) y otro que valora la incapacidad de las habilidades de adaptación ( Pain Catastrophizing Scale). Pues bien concluyen que no hay diferencia entre uso de infiltración con corticoides vs "placebo".
Bien, yo creo que es una afirmación un tanto osada, fundamentalmente porque me parece una muestra insuficiente, que el placebo no lo es y unas cuantas pegas más.

Lo realmente interesante del estudio se puede encontrar en la reflexión final en la que los autores afirman que: "Además, hay más que consecuencias económicas en el uso excesivo de tratamientos ineficaces: el exceso de promesas disminuye la autoeficacia del paciente, puede dificultar el desarrollo de la RESISTENCIA y la ADAPTACION que son componentes del BIENESTAR, y puede MEDICALIZAR los dolores y achaques normales de la existencia humana."

La propaganda del programa de radio es accidental, yo nunca lo he escuchado, pero es que los chimpances siempre me han hecho gracia, y no me he podido resistir.

ANEMIA E INSUFICIENCIA CARDIACA. UNA DE ESAS ESPIRALES.

En ocasiones, atendemos en la consulta a pacientes con una insuficiencia cardiaca que desarrollan una anemia, por lo general, normocítica.
Este dato nos suele preparar para asistir a una espiral que de forma basica, se podria resumir en: anemia (¿motivada por empeoramiento de funcion renal?) que produce empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, al entrar el paciente en una situacion hiperdinamica-falta de oxígeno- y esto a su vez, agrava la insuficiencia renal que hace aumentar la anemia. Uno nunca sabe si fue primero el huevo o la gallina. Y en este caso particular, seria de gran ayuda saber si fue primero uno u otro, para intentar evitar el desencadenante.Esta situacion, es relativamente frecuente si se tiene un cupo con abundancia de personas mayores.
Seguimos sin saber cual es el desencadenante, seguramente es diferente para cada paciente, pero si que disponemos desde este mes, de una revision sistemática y un metanalisis confirmando lo que ya intuiamos. La anemia es un factor pronóstico de primer orden en la insuficiencia cardiaca, tanto derecha como izquierda.
Anemia and mortality in heart failure patients a systematic review and meta-analysis.

Una disculpa

En la entrada de las quinolonas puse aciago con h. Pido disculpas por semejante falta de ortografia. Este error ortográfico me ha servido para darme cuenta de que hay gente que lee lo que escribo (cosa que no deja de sorprenderme) y si cometo un error me lo hace saber. A todos ellos darles las gracias por leerme y que espero que sigan corrigiendome cuando cometa algún otro. Les puedo prometer que así será.

Drug Safety Update Septiembre.

Destacar de este boletín mensual una pequeña nota, la próxima comercialización en U.K de Clamelle (Azitromicina) ,por el laboratorio actavis. Es el primer antibiótico oral que se puede comprar sin prescripción médica (esto debe ser en U.K porque lo que es en nuestra España ...) , siempre que se sea mayor de 16 años, se tenga un test previo positivo (también se venderá un kit de diagnóstico) o se sea pareja de alguien con dicho test positivo. Ya puestos, se podría comercializar en las farmacias un kit de diagnóstico rápido del streptococo, si es positivo se le da al paciente una cajita de Amoxicilina de 500 mg en la farmacia y que se la tome; o se vende un kit con una tira de orina mas un bote para recogerla y si es positiva que se tome un antibiótico a elección del paciente o ...

La verdad es que luchar contra la automedicación fomentandola es una idea brillante.

Una cosa es educar a la población para el uso de fármacos que sean seguros, sirvan para tratar procesos banales y no requieran una formación específica para su uso. Y otra cosa es comenzar a dejar al criterio de una persona no formada el uso de antibióticos.

Agosto en blanco.

Hola a todos no es que Agosto haya sido un mes sin estudios interesantes, sino que he estado de vacaciones. Durante este mes me he dado cuenta de que una de las actividades esenciales de nuestra especialidad es la promocion de la salud, y no solo la labor asistencial. Creo que ese aspecto deberia potenciarse y dedicarle tiempo, pues seria una manera de disminuir el gasto sanitario. Claro que para ello deberiamos tener tiempo y no estar saturados, si alguien de gerencia le esta entrada recapacite sobre ello.

Primero fue el moxi ahora el norflo, mes aciago para las quinolonas.

Hay un informe de la EMEA que afirma que no hay evidencia clínica suficiente de que el norfloxacino sea eficaz en el tratamiento de la pielonefritis aguda o crónica complicada por lo que ante estos cuadros debe selecccionarse otra alternativa terapeútica.

En una entrada previa se hablaba del moxifloxacino, acerca de reacciones cutáneas graves y hepatitis fulminante. Se puede consultar más abajo (esto es autopropaganda y lo demás es tontería).

Lo dicho mes aciago para el grupo. Esperemos que mejore su situación el mes que viene, por ahora levofloxacino resiste.

Dos perlas mas

Hay van 2 perlas de la cochrane:

La primera referente al uso del zumo de arandano rojo en la prevención de ITUs, pues bien no está claro ni el tiempo ni la dosis adecuada para conseguir el efecto deseado, con lo que nos pasa en consulta que le recomiendas que se beba un vaso al dia hasta que se aburra, más o menos.

La segunda es que no hay una buena evidencia en la utilidad de los tratamientos de la alopecia, porque los ensayos que hay publicados presentan una evidencia pobre. Además no existe garantía de resultado duradero, teniendo algunos de ellos efectos adversos importantes.

La entrada de hoy es corta, se acercan las vacaciones y se tiene la mente en otras cosas.

Indice tobillo-brazo: otro dato más para predecir el R cardiovascular.

Este mes en JAMA :"Ankle Brachial Index Combined With Framingham Risk Score to Predict Cardiovascular Events and Mortality: A Meta-analysis". En qué consiste, es un metanalisis en el que se quiere determinar si el ABI (que es el cociente de la P sistólica en el tobillo entre la P sistólica en el brazo, medido por Doppler) nos aporta información de riesgo cardiovascular independiente a las tablas de Framingham. Para lo que realizan una búsqueda en MEDLINE y EMBASE seleccionando un total de 16 estudios de cohortes prospectivos.

Se incluyen un total de 24955 hombres y 23339 mujeres de 47 a 78 años. Riesgo cardiovascular a los 10 años aplicando las tablas de Framingham varía desde el 11,0% al 31,6% en varones y desde el 7,1% a 14,5% en mujeres. La media de duración del seguimiento oscila entre los 3 a 16,7 años, con 9 de 16 estudios por encima de 10 años.

Se vio que para niveles de ABI por debajo de 1.11 y por encima de 1.40 aumenta el riesgo cardiovascular.

Los resultados de combinar las tablas de Framingham con el ABI son los siguinetes:

1. En hombres con un riesgo de >20% segun tablas de Framingham con ABI normal, el riesgo puede considerarse intermedio (R del 10-19% de enfermedad CV en 10 años).

2. Todos los hombres con ABI<0.90 tenian un R alto, similar a lo calculado por Framingham.
3. En mujeres todas las que según las tablas de Framingham tenían un riesgo bajo, al tener un ABI anormal (tanto por debajo de 1.11 como por encima de 1.40) tenían un riesgo alto. Lo mismo para las que según Framingham tenían un R intermedio.

Los autores encuentran que el ABI da información independiente con respecto a las tablas de Framingham, de tal forma que cuando se combinan un bajo ABI (<0.9) se duplica el riesgo de mortalidad y de eventos coronarios mayores.

ABI:

valores normales:1.11-1.40;

punto de alto riesgo: <0.9.

>1.40 aumentan el riesgo.

Entre 0.91-1.10 ligero aumento del riesgo.
Sería por tanto importante tener un doppler de mano para realizar dicho índice porque seguramente con muchos pacientes, sobre todo mujeres, se modificaría nuestra actitud.

RAM ( pero no es la pelicula de Kurosawa)

Calentito llega el boletín de reacciones adversas de la comunidad de madrid, a parte de la nota de la vareniciclina (ya comentado en post previo, pueden ir a leerlo de nuevo), viene alguna otra de interés:
1. Moxifloxacino: produce hepatitis fulminante y Sd de Stevens-Jonhson (necrolisis epidérmica tóxica). Contraindicado por tanto en pacientes con alteración de la función hepática y aquellos con transaminasas 5 veces por encima de limites normales. Aprovecho para contaros una anecdotilla que me pasó ayer, a un paciente por una faringoamigdalitis bacteriana (presumiblemente, ya que yo no la vi en momento agudo) le pautaron Actira (que el paciente me dijo un poco enfadado le costó 30 eurillos), yo le respondí que la vieja penicilina era muy eficaz y más barata y que la elección del antibiótico no me parecía muy correcta. A la vista de la nueva información se ratifica el comentario. En la privada ¿lo más caro es mejor?.
2.Rosiglitazona: contraindicada en pacientes con sd. coronario agudo, además se desaconseja su uso si existe arteropatía periférica y\o cardiopatía isquémica.
3. Casiprolol: retirada efectiva a partir de 1 de junio.
4. Desmopresina intranasal: contraindicada en insuficiencia renal moderada-severa. La dosis diaria se ha bajado a 10-20 microgramos dia. La formulación intranasal se debe usar solo en pacientes donde no se pueda usar via oral. Además se ha visto que produce hiponatremia.
Bueno, es viernes asi que poco más. Disfrutad del fin de semana.

DISPARATE

Acabo de ver un disparate en el periódico y es el siguiente: "Sanidad dejará ejercer a los médicos sin título homologado". Básicamente el propósito es el siguiente presentar un decreto en el que se permitirá trabajar a los extracomunitarios nada más llegar, no tendrán que esperar a homologar el título simplemente tendrán que superar una prueba de idiomas y un periodo de prácticas que será de entre 2 meses y 1 año en función de las capacidades del aspirante. Durante este tiempo trabajará en un hospital en un regimen parecido al de los MIR, eso sí ,ejerciendo sin contrato. Se les asignará un tutor porque serán personal en formación. Para rematar cualquier otro médico que tenga título de la UE o reconocido por cualquier pais de la UE podrá trabajar sin acreditación. Todo ello porque no hay médicos en España.
Yo, que soy un iluso, me pregunto por qué no planificamos las cosas antes de hacerlas. No será ¿que hay demasiados hospitales?, ¿que ante la demanda infinita no se puede responder con oferta infinita?,.. Como nos deja esto a los MIR, ¿para que aprobar un examen y luego pasar entre 3-5 años haciendo una residencia? nos vamos al extranjero y al volver en 2 meses-1 año todo solucionado. ¿Que nivel de calidad tendrá nuestra medicina a partir de ahora?, ¿no favorecerá esto la precariedad laboral y la fuga de médico?, ... Lo dicho un loco, soy un loco.

Dolor de espalda, identificando los factores pronósticos.

¿Cuantas veces hemos oido: doctor me duele la espalda?¿No sería interesante poder vislumbrar de antemano cuales de ellos tendrán una peor evolución?. Pues eso han pensado los australianos que han realizado el siguiente estudio: "Prognosis in patients with recent onset low back pain in
Australian primary care: inception cohort study". Pues bien un total de 1254 clínicos australianos (entre los que había quiroprácticos (20) y fisioterapeutas (77), además de médicos de AP (73) ) siguieron durante 1 año a un total de 3184 pacientes evaluandolos a las 6 semanas, a los 3 meses y al año. Los factores que nos implican un peor pronóstico, según los resultados, son:

1. Edad avanzada.

2. Intensidad alta del dolor.

3. Duración prolongada del dolor de espalda antes de la consulta.

4. Mayor tiempo de reducción de la actividad física previa a la consulta por el dolor.

5. Sentimientos depresivos.

6. Temor de persistencia del dolor.

7. Dolor en pacientes rentistas.

Asi que tenedlo en cuenta.

¿Corticoides en infecciones?; pero, ¿no son perjudiciales en los procesos infecciosos?

Desde hace un tiempo me pregunto si los corticoides que son inmunosupresores y antiinflamatorios no serían útiles en los procesos infecciosos. Pues bien alguien que se ha hecho la misma pregunta lo ha tratado de responder en una revisión publicada en Archives of internal medicine. Tras buscar ensayos clínicos en MEDLINE hasta Julio del 2007, los autores llegan a las siguietes conclusiones a partir de los datos disponibles:
1. Herpes zoster: usados al inicio del cuadro disminuyen el dolor (de ahí que disminuya el uso de analgésicos) y acelera la evolución de las lesiones. Pero no disminuye la incidencia de neurálgia postherpética.
2.Mononucleosis infecciosa: leve mejoría en adenopatías y ulceras en faringe. No acorta duración del cuadro.
3.Hepatitis B: Aumentan la mortalidad.
4.Laringotraqueobronquitis: han demostrado disminución de la duración de los síntomas.
5.Bronquiolitis aguda: No han demostrado beneficio.
6. Fiebre hemorrágica (producida por virus Hantaan): no han demostrado beneficio.
7.Meningitis bacteriana:

a) En niños disminuyen las pérdidas de audición pero no mejora la supervivencia (si bien parten de una mortalidad baja <1%,>
b) En adultos acelera recuperación de estupor y coma, disminuye la mortalidad (sobre todo en la pneumocócica). También disminuye las pérdidas auditivas pero no disminuye el resto de secuelas neurológicas.
8.Neumonía bacteriana (los datos son de neumonía adquirida en la comunidad): hay 2 estudios de los años 50 en los que demuestra que se acelera la resolución de la fiebre y disminuye el dolor torácico, si bien no afecta a la mortalidad. Luego citan 2 artículos de muestra pequeña:
a) uno con 30 pacientes ingresados en la UCI, en los que la administración de una única dosis alta de corticoides no presenta beneficio.
b)otro con 46 pacientes en los que la administración de 7 dias de corticoides aceleró la mejoría radiológica y en los parámetros de oxigenación, disminuyó la evolución a shock séptico, la estancia en UCI y la mortalidad.
9.Artritis séptica: en un ensayo de 123 niños con 4 dias de corticoides se observó disminución de la duración de la fiebre, del dolor articular y la limitación funcional de 7,8 a 2,3 dias. Pero además necesitaron menos dias de antibióticos (de 14,4 vs a 19 dias) y presentaron a los 12 meses menos afectación articular residual (el 2% vs 26%).
10. Faringitis y abceso peritonsilar: el uso de corticoides en faringitis no aporta beneficio, sin embargo en caso de abceso aceleró la desaparición de la fiebre y de la odinofagia.

11.Celulitis: El estudio está hecho en miembros inferiores, pues se ha visto que 8 dias de corticoides acelerean la resolución de la fiebre y el eritema. La tasa de recurrencia en los 2 grupos de estudio fue similar.

12.TBC: (solo comento los 2 cuadros que me parecen más relevantes)

a) TBC pulmonar: Acelera la desparición de la fiebre y la mejoría radiológica, además de favorecer la ganancia de peso entre los caquécticos. Pero no han mostrado mejoría en las recaídas, en el cierre de la cavidad, no disminuyen los efectos adversos asociados a la medicación ni la mortalidad.

b) Meníngitis tuberculosa: en todos los estudios disminuye la mortalidad y disminuye (aquí si) los efectos adveros de la medicación. Sin embargo, no tienen efecto sobre la resolución de la hidrocefalia, la recuperación de hemiparesia , paresia o coma.
13. Malaria cerebral: son perjudicales prolongando la duración del coma y aumentando la tasa de hemorragias gastrointestinales. Tampoco mejora la supervivencia.
Bueno pues por lo leido, no es beneficioso en todos los procesos infecciosos pero puede ser útil en algunos de ellos, tanto las dosis como el esteroide utilizado se encuentran en la revisión, cuyo enlace está más arriba.

Consejo util para las vacaciones :"luchando contra la diarrea del viajero".

Aprovechando que muchos de vosotros viajareis este verano, me gustaría hablar de una revisión de la Cochrane titulada:"Tratamiento antibiótico para la diarrea del viajero". Comencemos definiendo la diarrea del viajero:La diarrea del viajero es un síndrome agudo que se observa en personas que han cruzado un límite internacional y que experimentan la expulsión de heces acuosas o no formadas que se eliminan con mayor frecuencia de la normal, a veces acompañadas por náuseas y vómitos, dolor o calambres abdominales.La recuperación dentro de los cinco días es la norma, aunque en aproximadamente el 10% de los casos, los síntomas persistirán más allá de siete días (DuPont 1993,Farthing 1992).
Se fijan como objetivos de la revisión evaluar los efectos del uso de antibióticos sobre la duración y gravedad de la enfermedad y efectos adversos del uso de antibióticos. Se incluye a niños > 5 años y adultos que han desarrollado diarrea aguda no sanguinolenta que no durase más de 14 dias, y que hayan viajado fuera de su país de residencia habitual y son residentes en el país de estudio menos de 6 meses. Las intervenciones comparadas eran: cualquier antibiótico versus placebo y cualquier antibiótico versus otro antibiótico, sin conocer resultados previos de cultivos bacterianos.
No se realizó un metanálisis del resultado primario, duración de la diarrea después de la iniciación del tratamiento antibiótico, o del tiempo transcurrido hasta la última deposición no formada, porque con los datos disponibles no era posible.
Los resultados agrupados de los puntos finales secundarios demuestran un efecto beneficioso significativo del tratamiento antibiótico, en términos de la proporción de personas que toman antibióticos y que fueron curadas de su diarrea a las 72 horas de tratamiento, y de reducción de la gravedad de la enfermedad. Hubo significativamente más efectos adversos informados entre las personas que tomaban antibióticos que en las que recibieron placebo. Sin embargo, la mayoría de estos efectos secundarios eran leves y se resolvieron espontáneamente o al suspender el antibiótico. No se recomienda un antibiótico en concreto ya que en los estudios incluidos se usaron varios: trimetroprim, trimetroprim-sulfametoxazol, ciprofloxacino, aztreonam ...

Drug Safety Update Julio 2008

Acabo de leer el Drug safety Update de este mes y trae 3 notas interesantes:
1. Vareniciclina (Champix), pensamientos y comportamientos suicidas. Hasta Marzo del 2008 han recibido en UK un total de 129 notas de comportamientos e ideación suicida asociada al uso de Vareniciclina, con la siguiente distribución:
Suicidio consumado: 2
Intento autolitico: 4
Comportamiento suicida: 4
Ideas suicidas: 118
Depresion suicida: 5.
La mayoria de los pacientes involucrados presentaban alteraciones psiquiátricas previas u otros factores de riesgo psicosociales; aunque también se encontraron casos entre pacientes sin un claro predisponente psiquiátrico y en pacientes que continuaban fumando.Por lo que se recomienda que los pacientes que comienzen a tener ideas o comportamientos suicidas deben contactar con su médico y suspender el tratamiento. Por otra parte como no se encuentra establecida actualmente la eficacia y seguridad de la vareniciclina en los pacientes que presenten enfermedad psiquiátrica, estos deben ser seguidos de cerca si toman dicha sustancia.

2. Bifosfonatos y FA: hasta ahora, los datos de los ensayos clínicos parecen indicar un aumento de riesgo de FA si se usa acido zoledrónico, acido pamidrónico y posiblemente acido alendrónico; si bien parece ser un riesgo bajo y en la balanza de riesgo beneficio resulta favorable el uso de estos farmacos.

3.Etoricoxib (Arcoxia): La EMEA ha completado la revisión de los riesgos y beneficios del uso de 90 mg de Etoricoxib en tratamiento de artritis reumatoide y espondilitis anquilopoyética; encontrando un beneficio mayor al riesgo en la artritis y recomendando ampliar la indicacion a espondilitis a dosis de 90 mg una vez al día. PERO recomienda seguimiento estrecho para detectar efectos adversos cardiovasculares (retencion hídrica, dolor torácico, HTA,...)

Suturar heridas no siempre es la mejor opción.

En una entrada anterior de este blog se hablo sobre un estudio que comparaba el uso del agua del grifo frente a soluciones salinas para lavado de heridas, ganado el agua del grifo. En un afán de seguir ahorrandole dinero a nuestro sistema de salud os escribo acerca de 2 posibilidades nuevas:

Ensayo del BMJ ( Suturing versus conservative management of lacerations of the hand: randomised controlled trial BMJ 2002;325(7359):299.):en el que comparaban suturar frente a no suturar en el tratamiento de heridas de la mano.Se incluyeron todos los pacientes con laceraciones en la mano de localización distal al pliegue volar de la muñeca, que normalmente se hubieran tratado mediante sutura. Se excluyeron las laceraciones de longitud superior a 2 cm, las de más de 8 h de evolución, cuando no se consiguió la hemostasia tras 15 minutos, se sospechaba daño neurovascular, tendinoso u óseo asociado, las laceraciones del lecho ungueal y las heridas por punción o mordedura. También se excluyeron aquellos pacientes con complicaciones diabéticas, tratamiento anticoagulante o uso prolongado de esteroides así como aquellos incapaces de participar en el seguimiento.
Se pidió consentimiento informado a todos los participantes y si accedían se les asignaba de forma aleatoria el tratamiento conservador o mediante sutura. Los tratados mediante sutura recibieron anestesia local, limpieza de la herida, sutura con monofilamento, tratamiento tópico con antibiótico y cobertura de la herida con gasa durante 24 a 48 h. En los que recibieron tratamiento conservador la limpieza se realizó de igual forma, se les aplicó tratamiento antibiótico tópico y se cubrió la herida con una gasa durante 48 horas.
Se registró el tiempo del procedimiento, desde la limpieza hasta la cobertura con gasa. El dolor se midió mediante una escala analógica visual. Se revisó la evolución de la herida a los 8-10 días, utilizando una escala de herida validada. Se preguntó al paciente sobre el tiempo transcurrido hasta la reincorporación a su actividad cotidiana con utilización ilimitada de la mano afectada. En el seguimiento a los tres meses se comprobó la ausencia de infección y la correcta cicatrización y se fotografió la herida para valoración estética por dos médicos independientes que desconocían el tratamiento aplicado y puntuaban según una escala analógica visual previamente validada. Los pacientes también valoraban sus cicatrices en ese momento con la misma escala.
Durante el periodo de estudio, se incluyeron 91 pacientes. Del total de laceraciones atendidas más del 80% cumplían criterios de inclusión. En la valoración estética de la cicatriz llevada a cabo por médicos no existieron diferencias significativas entre el grupo tratado mediante sutura y el tratado de forma conservadora. Lo mismo ocurría en la valoración a los tres meses llevada a cabo por el propio paciente. En el seguimiento a los 8-10 días no había diferencias entre ambos grupos en cuanto a la evolución de la herida medida mediante la escala de herida, ni tampoco en cuanto al tiempo transcurrido hasta recobrar la actividad normal. Solamente una de las heridas (suturada) se infectó. En cuanto a la valoración del dolor, los tratados de forma conservadora refirieron menos dolor que los tratados mediante sutura (p<0,05).).

2. Una comunicación presentada en el IV congreso Asturcántabro de Urgencias y Emergencias: Durante 2 años valoraron la aplicación de un adhesivo tisular (2-octil cianocrilato) en pacientes pediátricos y adultos en heridas que hubiesen requerido sutura. Se realizaba control a los 5 dias y 3 meses teniendo en cuenta la satisfaccion del paciente o padres y los resultados estéticos. Se excluían heridas sucias que precisen desbridamiento, mordeduras, localizadas en zonas de tensión o con vello. Presenta una muestra pequeña de 36 pacientes con una edad media de 7,11+/-9,51, el 69,5% varones y el 30,5% mujeres. La distribución de las heridas fue:15 frontales, 6 supraciliares, 4 palpebrales, 4 mentón, 3 pómulo, 3 labiales y 1 nasofrontal.

A los 5 dias 28 evolucionaron bien (77,7%), 2 con dehiscencia (5,5%), 2 con infección (5,5%), 2 con hematoma (5,5%) y 1 con eritema (2,8%). En cuanto al estado emocional el 86% estaban tranquilos a la hora de aplicar el adhesivo y el resultado a los 3 meses segun valoraban los pacientes fue 66,6% excelente, 19,4% aceptable y 11% inaceptable. Por lo que concluyen que es una opcion a tener en cuenta a la hora de suturar niños. La verdad es que la muestra es pequeña y no es posible generalizar pero para mi que lo he usado me parece que si se sigue el protocolo es una muy buena opción en niños.

Innovando contra el dolor

El tratamiento del dolor es algo con lo que todo médico de atención primaria debería estar familiarizado, son múltiples los fármacos de los que disponemos, pero como todos sabemos a veces no parecen suficientes, pues bien hay varios fármacos nuevos que parecen prometedores, ahi van unas breves notas de ellos:

1.Ionsys (fentanilo iontoforético): tiene la peculiaridad de tener un sistema de administracion transdermico que activa el propio paciente pero que no permite su programacion. El fentanilo es liberado pòr iontoforesis (de ahi el nombre, y de ahi la novedad no es invasivo) estaria indicado en el uso a corto plazo del dolor postoperatorio en los pacientes adultos que requieran opioides para el control del dolor. Aprobado por FDA, pero no disponible porque hay dificultades en la fabricación del sistema de administración. Los datos publicados no han conseguido demostrar si tenia una eficacia similar o no a la de la morfina intravenosa.

2.Diclfenaco epolamina, es un gel de uso tópico, y no parece nada excesivamente muy novedoso.

3. Tapentadol, analgésico oral de acción central que combina en una única molécula propiedades agonistas sobre el receptor opioide mu y de inhibición en la recaptación de noradrenalina. Esta en fase III, estan comparando su eficacia frente opioides mayores en amputación de cabeza metatarsiana (buniectomia) y pacientes con alteración terminal de articulaciones de rodilla y cadera, siendo su eficacia comparable a la de estos.