The End.

Parece que el mes de Mayo es mala fecha para este blog. Hace 2 años lo dejo Antonio, esta vez me toca a mí.
Lo primero es dar las gracias a Antonio por animarme a escribirlo, he aprendido muchisimo y más aún, he disfrutado todavía más. Nunca podré estarle lo suficientemente agradecido por todo lo que me enseñó. Gracias, eres brillante.
También me gustaria agredecer a todos aquellos que me han ido leyendo durante estos dos años, y a todos los que me corrigieron en mis errores y expresaron opiones opuestas a las mias, porque me obligaron revisar mis ideas y avanzar.
Lo dejo porque he comenzado otros proyectos y no me dan las 24 horas del dia para hacerlo todo, al final dejo una de las cosas con las que más he disfrutado en estos años. Pero en fin, la vida sigue.
Quien sabe, lo mismo dentro de unos años hay un sinestesia digital 2.0.

Roberto Calvache.

Urgencias del H. del Henares.

Hay fármacos que se fabrican por razones económicas

Interesante entrevista al Dr Emilio La Rosa especialista en salud pública y vicepresidente del Comité Internacional de Bioética de la Unesco. Para leerla al completo pinchar AQUI.

"En medicina, la moda cambia también tan frecuentemente como en la alta costura. Los medicamentos milagrosos de hoy serán los venenos de mañana". Groucho Marx.

Dia europeo de los derechos del paciente.

Desde hace 3 años se celebra este día, en virtud del compromiso adquirido el 27 de marzo de 2007 en el Parlamento Europeo de Bruselas.
Yo sinceramente me he enterado hoy de que hay un dia mientras veía Buenos dias Madrid. Son tantos que uno ya se lía y se le olvidan los dias, no los derechos de la persona atendida.
Existen opiniones para todos los gustos, personas que creen que los violamos de manera reiterada ,otros son más moderados.
Me llama poderosamente la atención que en la Ley de automia del paciente solo encuentro los derechos, pero no encuentro nuestras obligaciones. Los derechos son muy importantes, no afirmo lo contrario, y parece que es lo único que se nos recuerda a todos los pacientes (entre los que me incluyo), pero pocas veces nos recuerdan nuestras obligaciones. Así que he buscado nuestras obligaciones, las he encontrado en Ley 12/2001, de 21 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid concretamente en el artículo 30, que dice así:

Artículo 30.

Los ciudadanos, respecto a la utilización del Sistema Sanitario de la Comunidad de Madrid tienen los siguientes deberes individuales:

1. Cumplir las prescripciones generales en materia de salud comunes a toda la población, así como las específicas determinadas por los servicios sanitarios.

2. Utilizar las instalaciones de forma adecuada, a fin de que las mismas se mantengan en todo momento en condiciones de habitabilidad.

3. Responsabilizarse del uso adecuado de los recursos, ofrecidos por el Sistema Sanitario, fundamentalmente en lo que se refiere a la utilización de los servicios, procedimientos de incapacidad laboral y prestaciones.

4. Cumplir las normas y procedimientos de uso y acceso a los derechos que se otorgan a través de la presente Ley.

5. Mantener el debido respeto a las normas establecidas en cada centro, así como al personal que preste servicios en los mismos.

6. Firmar, en caso de negarse a las actuaciones sanitarias, el documento pertinente, en el que quedará expresado con claridad que el paciente ha quedado suficientemente informado y rechaza el procedimiento sugerido.

Y es que tengo la sensación de que cuando solo nos recuerdan los derechos de manera tan intensa, pero no nuestras obligaciones, estas últimas se nos olvidan.

Nuevos anticoagulantes orales.

Este mes en el Australian Prescraiber dedican 2 artículos a los nuevos anticoagulantes orales, el rivaroxaban y dabigatran.
El primero de ellos trata acerca del mecanismo de acción de ambos. El rivaroxaban es un antagonista competitivo reversible del factor X activado y el davigatran es un antagonista competitivo reversible de la trombina. Sus características quedan resumidas en el siguiente cuadro:


El segundo trata acerca de las aplicaciones clínicas de estos dos fármacos.
El rivaroxaban se compara en 4 estudios con enoxaparina, según los resultados de los mismos es más efectivo reduciendo la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) y la mortalidad por todas las causas de 0.8 a 0.4. En cuanto al sangrado fue similar al de enoxaparina. Pero solo se considera sangrado mayor al que tuvo desenlace fatal o provocó la reintervención. Os dejo una nota farmacoterpeutica sobre este fámaco realizada por el Sescam.



En cuanto al Dabigatrán, también se compara con enoxaparina. En ellos ha demostrado tener una eficacia no inferior a enoxaparina. Con una incidencia de sangrados similar.


También existe una nota farmacoterapeútica sobre este fármaco, esta vez realizada en la comunidad de madrid.

Por último citar un artículo publicado en Medicina clínica (M.BoschFerrer,P.LaluezaBroto/MedClin(Barc).2010;134(6):279–281), en la sección de preguntas y respuestas en farmacología, en el que se nos advierte de lo siguiente:
"Los pacientes incluidos en los ensayos son poco representativos de la práctica clínica, ya que se incluyó a pocos pacientes mayores de 75 años o con insuficiencia renal, lo que hace difícil la
extrapolación de los resultados a las condiciones reales."

Guia de consulta rápida de fármacos utilizados durante el embarazo.

He encontrado una guia de fármacos para saber si su uso es posible o no durante el embarazo. Es un poco antigua, del año 2005, pero la verdad es que está muy bien y es de fácil consulta. Está algo desactualizada, por ejemplo recordar que recientemente se ha publicado un meta-análisis en el American Journal of Gastroenterology titulado The Safety of Proton Pump Inhibitors in Pregnancy: A Meta-Analysis en el que se afirma que es seguro el uso de los IBP durante la gestación, tal y como nos lo hizo saber ya Rafa Bravo en su blog.

Tratamiento antiviral en la parálisis de Bell

Una nueva revisión de la Cochrane afirma que le uso de antivirales en la parálsis facial idiopática no aporta nada al paciente, por lo que una cosa menos que recetar.
Os la dejo AQUI.

Hipotiroidismo y elevacion de CPK.

Hoy toca caso curioso, por lo menos para mí.
Paciente de 40 años con AP de HTA en tratamiento con enalapril y diagnosticado de sinusitis aguda hacía 10 días en tratamiento con rhinocort, rinomer y pectox-lisina.
Acude al servicio de urgencias por cuadro dolores musculares difusos y falta de fuerza a la elevación de ambos hombros y ambas piernas, parece que son más las rodillas que las caderas. Aporta una analítica con colesterol de 388 y TG de 900. No refiere estreñimiento, si tendencia al frio y ganancia de peso, que achaca a que ha dejado de fumar.
Exploración anodina, con pulsos temporales palpables, sin objetivarse inflamación a nivel articular.
Se solicita analítica completa con PCR, no dispongo de VSG, y con CPK (Sinceramente no se por qué la pedí).
En los resultados destaca una PCR de 4.0 y una CPK de 1081. Por lo que mí sospecha de polimialgia reumática descartada.
Ante semejante resultado se repite analítica y CPK de 1041. Luego mi teoría de error de laboratorio, algo posible, y que me ha dado más de un quebradero de cabeza, descartado. En este momento me acordé de lo que me decía un enfermero en mi rotación de interna, " ESO POR PEDIRLO". Y luego recordé otro dicho popular: " NO TE SAQUES UN MOCO SINO SABES DONDE PEGARLO". Efectivamente, ambas sentencias son correctas.
Tras hacer una búsqueda rápida encuentro la siguiente revisión :Polymyositis-Like Syndrome in Hypothyroidism: Review of Cases Reported Over the Past Twenty-Five Years. Miguel G. Madariaga, Nancy Gamarra, Sandra Dempsey, Charles P. Barsano. Thyroid. April 2002, 12(4): 331-336.
Por otro lado en el Uptodate leo lo siguiente:
"Serum creatine kinase (CK) elevation occurs in most (57 to 90 percent) patients with hypothyroidism. The degree of CK elevation does not clearly correlate with the severity of other clinical manifestations of muscle disease, but some have found a correlation between CK and serum thyrotropin (TSH) levels. However, in asymptomatic patients, CK elevation is usually mild, less than 10 times greater than normal".
Por lo que se decide citar analítica con TSH y T4.
Resultados: TSH 107.51 de y T4 <0.19.
Diagnóstico: Hipotiroidismo.
Conclusión, este trabajo no deja de sorprenderme.

Se ha colocado un poquito de ADN de cerdo en Rotarix.

Las Agencias Europeas de Medicamentos están evaluando el hallazgo de fragmentos de ADN de un circovirus porcino 1 (PCV-1) en la vacuna Rotarix®. Aunque no hay ningún dato que sugiera que la presencia de estos fragmentos de ADN suponga un riesgo para la salud, estos fragmentos no deberían estar en esta vacuna y por tanto la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios recomienda, como medida de precaución y en tanto no se concluye la investigación, no iniciar la vacunación para la gastroenteritis por rotavirus con la vacuna Rotarix®.
Las recomendaciones de la AEMPS a los profesionales sanitarios en España son las siguientes:
• Informar de que la vacuna frente a rotavirus no forma parte del calendario vacunal español acordado por la Comisión de Salud Pública.
• En caso de considerar conveniente la vacunación frente a rotavirus, utilizar una vacuna alternativa (RotaTeq®).
• En niños que ya han recibido una dosis de Rotarix®, se puede completar la vacunación con dos dosis más de RotaTeq®. De este modo, recibirían un total de tres dosis, incluyendo la primera de Rotarix®.
• En niños que ya han recibido las dos dosis de Rotarix® no es necesaria ninguna acción más dado que la eficacia de la vacunación no está en cuestión y no presenta ningún problema de seguridad. No hay ningún dato que sugiera que la vacunación con Rotarix® haya podido producir daño alguno por lo que no es necesario un seguimiento especial.
Nota completa AQUI.

Manejo no farmacológico del insomnio crónico.

Se calcula que el coste indirecto del insomnio en EEUU es de entre 77 a 92 billones anuales.

Se define como una dificultad en el inicio o mantenimiento del sueño o la sensacion de un sueño no reparador que dura al menos 1 mes y que produce un importante perjuicio durante el día.

Entre el 35-44% de los pacientes tienen una causa oculta, es secundario por lo tanto.

Para el diagnóstico sería necesario conseguir una historia del sueño, obteniendo informacion de familiares y cuidadores, e incluir interrogatorio el uso de medicación y otras sustancias.

Existen distintas técnicas cognitivo conductales que han demostrado efectividad.

Terapia cognitiva: el objetivo de la terapia cognitiva es romper el ciclo del insomnio y creencias disfuncionales acerca del sueño, intentado cambiarlas por creencias más adaptativas.

Eduación en higiene del sueño: trata de mejorar la calidad del sueño enseñando buenos hábitos a los pacientes. Entre ellos, evitar el consumo de cafeina en las ultimas horas del día, evitar comidas pesadas antes de acostarse, no tomar muchos líquidos en las ultimas horas del día. Aconsejar relaizar ejercicio diario, no hacerlo entre 90 minutos-4 horas antes de acostarse.

Control de estímulos: Los pacientes deben aprender a eliminar distracciones y asociar el dormitorio solo con el sueño y el sexo. Además solo deberían ir a la cama cuando esten cansados, abandonanadola a los 15-20 minutos de acostarse si no ha conseguido dormirse. Esto se tiene que repetir durante la noche todas las veces que sea necesario. Contraindicaciones: movilidad disminuida y aumento del riesgo de caidas.

Restriccion del sueño: Consiste en limitar el tiempo de estar acostado para maximizar la eficiencia del sueño.

Deben realizar un diario del sueño para conocer el tiempo total que estan despiertos. El tiempo que estan acostados no debe ser inferior a 5 horas, y la hora a la que se levantan debe mantenerse constante durante todo el tratamiento. La eficiencia del sueño se calcula dividiendo el tiempo total dormido/tiempo total en la cama y se multiplica pòr 100. Cuando es superior a 90%, se debe aumentar el tiempo acostado en 15-20 minutos.

Debe ser usada con precaución en pacientes con epilepsia, transtorno bipolar y parasomnias.

Intención paradójica: trata de luchar control el miedo a no dormirse. Se le insta a que se esfuerce en mantenerse despierto.

Terapias de relajación.

Extraido del American Family Physician.

Los decanos ven inviable ampliar más las plazas de grado en las facultades

El presidente de la Conferencia de Decanos de Medicina, Joaquín García-Estañ, cree que el año que viene no habrá incrementos de plazas en las facultades de Medicina vigentes. Según él, en el próximo curso se llegará "al tope" de los 7.000 puestos, pero contando con nuevos centros académicos, como el de Ciudad Real y el de la Jaime I, de Castellón.

Resto de noticia AQUI.

Inhaladores, instrucciones para pacientes.

En la página de la SEPAR he encontrado 2 pdf que nos pueden servir de ayuda en consulta, ya que además de explicar el uso de los inhaladores le podemos dar unas sencillas instrucciones al paciente para que se consulten en caso de duda.
Uso de inhalador.
Uso de cámara.

Para evitar estas cosas:

¿Aspirina para quien?

La British Hypertension Society nos recuerda en una carta al BMJ sus recomendaciones sobre el uso de la aspirina:
1.En prevención secundaria, se debe usar, siempre que no haya contraindicaciones.
2. En prevencion primaria, se debería administrar en pacientes sobre 50 años con hipertension bien controlada, siempre que el riesgo de sufrir un evento cardiovascular en 10 años sea igual o superior al 20%, por supuesto, los beneficios deben superar a los riesgos.

Fluoxetina: aumento del riesgo de malformaciones congénitas cardiovasculares

Se ha identificado un riesgo incrementado de malformaciones congénitas cardiovasculares, asociado con el uso de fluoxetina durante el primer trimestre del embarazo.
Se ha estimado que este riesgo es aproximadamente un 2/100, frente a la tasa estimada en la población general de aproximadamente un 1/100.
Diav-Citrin O, Shechtman S, Weinbaum D, Wajnberg R, Avgil M, Di Gianantonio E, Clementi M, Weber-Schoendorfer C, Schaefer C, Ornoy A. Paroxetine and fluoxetine in pregnancy: a prospective, multicentre, controlled, observational study. Br J Clin Pharmacol. 2008; 66: 695-705.

Auscultar, blogs y autoapendicectomia.

En un medio, como es la atención primaria, en el que el acceso a las pruebas complementarias es más dificil, nuestro fiel fonendo y nuestra pericia nos ayudan a tomar la mejor decisión posible en función de la información recogida. Pues bien , siempre he tenido la sensación de que en el caso de la neumonia una auscultación normal puede esconder una condensación. Y es lo que sugiere este estudio. Lo sugiere porque la muestra es pequeña y porque no se disponen siempre de 2 proyecciones en el estudio radiológico . Dos ideas a destacar:
1. La auscultación de roncus en cualquier localización presenta la mayor rentabilidad diagnóstica, menos en lóbulos inferiores.
2. La hipofonesis y crepitantes en inferiores.
Conclusión, parece que una auscultación normal no descarta neumonía, pero que una auscultacion patológica junto con una clinica compatible la sugiere.

También resulta curioso el siguiente estudio, en el que el grupo de SEMES Galicia evalúa un blog de medicina de urgencias como medio de difusión de información. Llegan a la conclusión de que es una buena herramienta para la docencia e investigación. Dato curioso, y esperable, el introducirlo en un motor de busqueda como google aumenta las visitas.

Para finalizar un relato asombroso: la realización de una autoapendicectomia en una base antártica sin posibilidad de evacuación o de rescate y sin ningún otro médico. El cirujano que se la autorealizó fue Leonid Ivanovich Rogozov, al que en semejantes circunstancias no le quedó mas remedio que hacerlo. Lo que resulta más chocante es que ya estaba descrito, el Dr Kane parece que fue el primero en autorrealizarsela en 1921, sin embargo, contaba con la ayuda de su asistente, mientras que el Dr Rogozov no contaba con la ayuda de ningun otro médico. Que decir que sobrevivió a la intervención. Cuando le alababan por semejante hazaña él respondía sonriendo: "un trabajo como cualquier otro, una vida como cualquier otra".

El descubridor del PSA advierte.

El profesor de la Universidad de Arizona Richard Ablin, descubridor del análisis de antígeno prostático específico (PSA), asegura que este test, el más usado en el mundo para la detección del cáncer de próstata, es "demasiado caro y poco efectivo" para mantener su uso rutinario para toda la población masculina mayor de 50 años.
Para leer el resto de la noticia AQUI.

La dama y la muerte

Autonomia.

Hace unos dias atendi a una mujer de 93 años, y a pesar de que cumplí sus deseos me quede con una sensación de desazón.
Era una mujer de 93 años hipertensa en tratamiento con Iecas y diuréticos que acude a urgencias por un cuadro sincopal mientras cenaba, en la analitica se objetiva una hemoglobina de 7 mg/dl, un potasio de 7 y una creatina de 2,3 mg/dl. Obviamente curse ingreso y se lo comunique a la paciente, pero ella dijo que no quería ingresar y su hija que la acompañaba apoyaba esa decisión aunque no la compartía. Le trate de explicar de la manera más serena y menos fatalista y coercitiva posible la gravedad de su estado. Es cierto que esta señora era totalmente capaz, y estaba más lúcida de lo que lo he estado yo en muchas ocasiones, y me dijo:" lo comprendo, pero me pondré peor estando ingresada, además soy muy mayor".
Así que la dí el informe de alta, con su alta voluntaria y la mandé a casa.
Respetar los deseos del paciente es lo más importante,aunque a veces vaya en contra de lo que nosotros creemos que es lo mejor para él. En esta situación me vino a la mente una escena de la película "La maladie de Sachs" que creo que representa perfectamente lo que me ocurrió a mí.

Información terapeútica.

La revista infromación terapeútica deja de recibirse en papel. Si alguien está interesado en suscribirse ,de manera gratuita, y recibirla on line pinche AQUI.
Gracias a la incansable labor de Ernesto Barrera, a través de la lista de MEDFAM, os dejo una serie de enlaces con infromación sobre medicamentos:
Hiperpotasemia por bloqueadores del sistema renina-angiotensina. Butlletí Groc, Fundación Institut Català de Farmacologia
http://bit.ly/6SE8aS
Boletín Terapéutico Andaluz, editado por el Centro Andaluz de Medicamentos (CADIME):
-Toxina botulínica: Usos clínicos
-Clopidogrel e inhibidores de la bomba de protones: interacción
http://bit.ly/bcAuQB
Fichas de Novedad Terapéutica. CADIME
-Metilnaltrexona: http://bit.ly/bnplC3
-Ácido nicotínico/Laropiprant: http://bit.ly/bebI7v
Evaluación de la asociación de Sitagliptina/Metformina. Editada por el Centro Vasco de Información de Medicamentos (CEVIME)
-Ficha Nuevo Medicamento a exámen: http://bit.ly/au8xJU
-Informe completo de evaluación: http://bit.ly/aj8BsM
-Crítica a la publicidad: http://bit.ly/cgFdMO
Métodos anticonceptivos. Boletín Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha
http://bit.ly/dcekN4
Evaluación de Medicamentos de Castilla-La Mancha
Ribaroxaban: http://bit.ly/bBSaYv
Bupropion (Indicación: tratamiento de episodios de depresión mayor): http://bit.ly/cExh6g
Síndrome serotoninérgico con Duloxetina y con la asociación Duloxetina más Tramadol. En Preevid, del Servicio de Salud de Murcia.
http://bit.ly/bqV2N0
Algunas prácticas irregulares de la industria farmacéutica dificultan la entrada de medicamentos genéricos en el mercado. Boletín Impacto (Agencia de Calidad del SNS)
http://bit.ly/aD8bAE
Paracetamol, un viejo conocido con ¿nuevos? problemas. Blog El Rincón de Sísifo
http://bit.ly/a2rpBt
Febuxostat. Evaluación del Regional Drug and Therapeutics Centre (NHS)
http://bit.ly/9hb5QQ
Non-Pharmaceutical Management of Depression. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
http://bit.ly/a0CCcG
Calcipotriol/betamethasone dipropionate (Dovobet) ointment for the treatment of adult patients with psoriasis vulgaris. Therapeutics Initiative
http://bit.ly/dtbdue
Addressing hypnotic medicines use in primary care. NPS
http://bit.ly/c7qDeD
Pero no todo van a ser medicamentos, os dejo un enlace a través del que podreis consultar el boletin de enfermedades emergentes que se realiza en el hospital del Ramón y Cajal.
AQUI.

MBE

A través del blog Pediatría basada en pruebas nos enteramos del lanzamiento del Portal Medicina Basada en la Evidencia 2.0.
Por otro lado a través del blog Primum non nocere nos llega unidad de MBE de la universidad católica de Chile.
Dos recursos más a tener en cuenta.

Perseo.

No penseis en el hijo de Dánae y Zeus, en el valiente que le cortó la cabeza a Medusa.
Es un programa piloto de los los Ministerios de Sanidad y Consumo y de Educación, Política Social y Deporte junto a las Consejerías de Sanidad y Educación de seis Comunidades Autónomas (Andalucía, Canarias, Castilla y Leon, Ceuta, Extremadura, Galicia, Melilla y Murcia), el acrónimo significa:
Programa piloto escolar de referencia para la salud y el ejercicio, contra la obesidad.
Consiste en un conjunto de intervenciones sencillas en los centros escolares que pretenden promover hábitos de vida saludables entre los alumnos, implicando también a las familias y actuando simultáneamente sobre el comedor y el entorno escolar. Está dirigido al alumnado de educación primaria, de entre 6 y 10 años, de 67 centros escolares.
Los principales objetivos del programa son los siguientes:

• Promover la adquisición de hábitos alimentarios saludables y estimular la práctica de actividad física regular entre los escolares, para prevenir la aparición de obesidad y otras enfermedades.

• Detectar precozmente la obesidad y evitar que progrese con evaluaciones clínicas realizadas por profesionales sanitarios de atención primaria.

• Sensibilizar a la sociedad en general, y sobre todo al entorno escolar, de la importancia que los educadores tienen en este campo.

• Crear un entorno escolar y familiar que favorezca una alimentación equilibrada y la práctica frecuente de actividad física.

• Diseñar indicadores sencillos fácilmente evaluables.
  

Para más información pincha AQUI.
Si, por otro lado os interesa más el Perseo original, podeis disfrutar de la última película del genial Ray Harryhausen (técnico de efectos especiales y perfeccionador del método del stop-motion) : Clash of the Titans. Furia de Titanes por estos lares.

Adios Sibutramina, adios.

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) comunica a los profesionales sanitarios que se ha tomado la decisión de suspender la comercialización de sibutramina, disponible en España con el nombre comercial Reductil®.
Mas información:

1. Nota de la EMA.
2. Nota de la Agencia española del medicamento.

No se vayan todavía aún hay más.

Tras meses de silencio. Un nuevo comienzo.

Entrada corta.

Os dejo una "Guia del manejo de la FA en los servicios de urgencias hospitalarios". Documento de consenso de la Sección de Electrofisiología y Arritmias de la Sociedad Española de Cardiología (SEC*) y del Grupo de Arritmias de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES**).
Autores: José L. Merino (Coordinador SEC*), Alfonso Martín (Coordinador SEMES**), Fernando Arribas*, Carmen Del Arco**, Jesús Martínez Alday*, Pedro Laguna **, Luis Tercedor *, Pedro Gargantilla**, Lluis Mont* y Juan Hinojosa**.

Poco más que decir. comienza de nuevo el trabajo. Objetivos: disfrutar, aprender y mejorar.