Paralisis facial periférica idiopática y brivudina.

martes, 28 de abril de 2009

Ayer en consulta acudió un paciente de 35 años que había sido diagnosticado de una parálisis facial periférica, acudia refieriendo dolor en oido derecho retroauricular que es ipsilateral con la parálisis. El tratamiento propuesto era:

1. Prednisona en pauta descendente.
2. Nervinex (Brivudina).
3. Un gel oftalmico para tratar la queratitis que presentaba.
Como es normal, no le había hecho las recetas (es bonito saber que se tiene razón, que la administración nos la da y que no se pone remedio ni en hospitales ni en servicios de urgencias de atención primaria). El paciente venía diciendo que no se había comprado la medicación y que era cara, se refería al Nervinex, que según el Medicmecum del 2007 el envase de 7 comprimidos cuesta 116,82 Euros. Pues bien le reexploro, presenta otoscopia normal sin vesículas en CAE ni a nivel timpánico ni en meato auditivo, le hago las recetas de prednisona, el gel ofatlmico y miro que era el dichoso Nervinex. Tras esto y recordando que ni el valaciclovir ni el aciclovir había demostrado una reducción en el tiempo de recuperación ni aportar gran cosa decido no hacerle la receta, siguiendo más una corazonada que otra cosa (era el último paciente y eran las 20:50, no es excusa pero espero que sirva como atenuante). Pues bien, tras realizar una búsqueda en Pubmed usando el Mesh y por las siguientes estrategias de búsqueda:
a) Brivudine AND Bell´s Palsy, resultados 0.
b) Bell´s Palsy AND Brivudine, resultados 0.
c) Facial paralysis AND Brivudine, resultados 0.
d) Brivudine AND facial paralysis, resultados 1, que esta en alemán y se titula "Case report: again just an idiopathic facial nerve palsy?", no tengo acceso pero el título no es muy sugerente de que tenga algo que ver con la brivudina.
e) Herpes zoster oticus AND brivudine, 2 resultados: Case report: again just an idiopathic facial nerve palsy? y Herpes zoster guideline of the German Dermatology Society (DDG), en la que afirman que está indicado el uso de antivirales en herpes zoster de cuello, cara y especialmente en el oftálmico.
f) Brivudine AND herpes zoster oticus, salen las 2 mismaas referencias que en el caso anterior.
Tras encontrar una revisón Cochrane en la que afirman de que no encuentran evidencias de que ningún antiviral tenga un efecto beneficioso en el sindrome de Ramsay Hunt, si bien su efecto beneficioso en otros herpes zoster de otra localización hace suponer que si pueda serlo. Solo se incluye un ensayo de baja calidad de 15 pacinetes en el que se compara aciclovir iv. más prednisona frente a prednisona sola.
En la ficha técnica del fármaco tampoco viene contemplada esa indicación.
La Guía inglesa de Prodigy, actualizada en Julio del 2005 , tras revisar las indicaciones de la terapia antiviral en el herpes zoster, no distingue entre efectividad de los diferentes antivirales, tan solo indica que el aciclovir es el más barato de todos y que si tiene que ser tenido en cuenta el cumplimiento terapéutico, considerar el valaciclovir (tomado tres veces al días) o el famciclovir (tomado uno, dos o tres veces al día).
Sobre la brivudina, un ECA que comparó el tratamiento con este fármaco con el aciclovir en 608 pacientes con herpes zoster, mostró que la incidencia de neuralgia postherpética fue significativamente más baja en el grupo de brivudina, que en el de aciclovir (32,7% vs. 43,5% p=0.0006). La duración media de la neuralgia fue similar en ambos grupos.
He llegado a la conclusión siguiente: el uso de brivudina en una parálisis facial periférica idiopática, como es este caso, no está sustentado por ningún tipo de evidencia y además es caro.

2 comentarios:

Lo indican como efecto placebo seguramente.

Roberto dijo...

Pues espero que no, mas que nada por el precio. Creo que lo indicaron porque sospecharon un sd. de Ramsay Hunt o porque creían que era eficaz en paralisis facial idiopatica.