La Cochrane vuelve a casa por Navidad, como el Almendro.

La cochrane sigue su infatigable busqueda de la verdad ( o la mayor aproximación que se nos permite a la misma, a nosotros, simples mortales). Este mes:
1 A la pregunta "How effective are non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in the treatment of non-specific low-back pain?" ( o ¿cual es la efectividad de los AINES en el tratamiento del dolor lumbar no específico?) dan la siguiente respuesta:
Comparado con placebo los AINEs son efectivos en el alivio a corto plazo del dolor lumbar agudo o crónico sin ciatalgia. Sin embargo, el efecto puede ser de escasa significación clínica. En pacientes con ciática no encontraron diferenciaas entre AINEs y placebo.Los AINEs no eran más efectivos que otras drogas como: paracetamol, miorrelajantes y mórficos.
Sorprendente este afirmación. Hay que interpretarla con cautela, ya que solo el 42% de los estudios incluidos eran considerados de alta calidad y muchos de ellos tenían un pequeño número de participantes. Es una perla, vamos que viene la pregunta,la respuesta, y una pequeña advertencia. Buscaré la revisión, me la leeré e intentaré malinterpretarla lo menos posible.
La referencia es : Roelofs PDDM et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low-back pain. Cochrane Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD000396. DOI:10.1002/14651858. CD000396.pub3. This review contains 65 trials involving 11,237 participants. Pearls No. 63, May 2008, written by Brian R McAvoy.
2. "Are selective type 1 cannabinoid (CB1) receptor antagonists effective in assisting smoking cessation? "
Pues parece, a partir de datos preliminares, que el rimonabant 20mg puede aumentar las posibilidades de abandono del hábito tabáquico durante un año. El resultado lo dan como OR de 1.5 sin ningún parámetro más.
Referencia:Cahill K. et al. Cannabinoid type 1 receptor antagonists (rimonabant) for smoking cessation. Cochrane Reviews 2007, Issue 4. Art No.: CD005353. DOI:10.1002/14651858. CD005353.pub3. This review contains 3 trials involving 3,228 participants.Pearls No. 62, May 2008, written by Brian R McAvoy.
La verdad es que la primera me sigue sorprendiendo, vamos que en una lumbaciatlagia no sea más efectivo el fármaco que el placebo, me resisto a creerlo.
Por último desearos a tod@s una Feliz Navidad y un próspero Año Nuevo, e invitar a quien le haya tocado la loteria a que comparta el premio conmigo (creo que no va a colar).
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Parálisis facial.

"Prednisolone and valaciclovir in Bell´s palsy: a randomised double-blind, placebo-controlled, multicentrical trial".(www.thelancet.com/neurology vol 7 November 2008).

Pues bien los autroes de este estudio se preguntaron si el uso de prednisolona y/o valaciclovir afectaba a la recuperación de la parálisis de Bell, ya que los estudios hasta la fecha o tenían un seguimiento corto o insuficiente poder estadístico.

Realizan un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, comparando intervención con placebo en pacientes de entre 18-75 años de edad que presentaban parálisis facial periférica de menos de 72 h de evolución.

Criterios de exclusion: medicación antiherpética sistémicas en las 2 semanas previas, los mismo para esteroides sistémicos, alergia a aciclovir,valaciclovir,famciclovir o ganciclovir, embarazo, lactacia, otras enfermedades neurológicas, diabetes, hipertensión mal controlada,enf cardiovasular seria, enfermedad hepática y renal, úlcera gástrica o duodenal, historia de glaucoma, otitis aguda o historia de otitis crónica ipsilateral, historia de tuberculosis, historia de inmunodeficiencias, reciente traumatismo en la cabeza, enf psiquiátrica o cualquier otra patología que pudiese verse influenciado por la medicación del estudio o por la participación en el mismo.
Los pacientes (839) se aleatorizaron en 4 brazos del estudio:
1. 206 recibieron placebo + placebo.
2. 210 prednisolona más placebo.
3. 207 valaciclovir más placebo.
4. 206 valaciclovir más prednisolona.
Los resultados fueron los siguientes:
El tiempo de recuperación entre los pacientes que recibieron prednisolona fue menor (OR 1..4, 95% IC (1.18 a 1.64) p<0,0001. p="0.9).">

Los efectos adversos fueron similares entre todos los brazos del estudio.
Concluyen que la prednisolona acorta el tiempo hasta la completa recuperación , no siendo así en el caso del valaciclovir.

Macrolidos y EPOC.

"Long-term Erythromycin therapy is associated with decreased chronic obstrutive pulmonary disease exacerbations".

Parece que el uso de eritromicina a dosis de 250mg/12h podría tener un efecto beneficioso sobre la reagudización de EPOC.

Los macrolidos tienen efecto antibacteriano y antiinflamatorio. Parece que ese efecto antiinflamatorio no está relacionado con la acción antibacteriana porque aparece a concentraciones bajas. Se cree que los macrolidos disminuyen las citoquinas que produce el rhinovirus humano que es uno de los principales causantes de la exacerbación.

Se realiza un estudio doble-ciego, aleatorizado en un único centro comparando eritromicina a dosis de 250mg/12h vs placebo. Siendo los end-point primarios la frecuencia de exacerbaciones y la inflamación de la vía aérea.

Criterios inclusión: EPOC moderado severo con FEV1 entre 30-70%, reversibilidad de la FEV1 de menos de 15% y/o menos de 200ml a betagonistas, exfumadores o fumadores activos y no tomasen antibióticos o esteroides orales durante 1 mes. El seguimiento fue de 1 año.

Criterios de exclusión: asma,bronquiectasias,neoplasia u otra enfermedad pulmonar significativa, fallo cardiaco, QT largo,arritmias,alergia a macrólidos, alteracion en las transaminasas.

Durante el periodo de estudio no se permitió ningún cambio en ningún fármaco con acción antiinflamatoria, a no ser que fuera necesario.

Durante el estudio se comunicó a los médicos de estos pacientes que en caso de exacerbación recibirían penicilina o ciprofloxacino.

Definición de exacerbación:

Moderada: empeoramiento de la función respiratoria de al menos 2 dias que requiere el uso de antibióticos o corticoides orales.

Severa: si requiere ingreso hospitalario.

Calculan que para reducir la frecuencia de las exhacerbaciones de 3 al año a 1,5 al año con un 5% de significación y un 90% de potencia se necesitarían 58 pacientes en cada brazo del estudio. Se consigue 44 que completen el estudio en el grupo del macrólido y 46 en el grupo placebo. Ambos grupos son similares con respecto a edad, FEV1, sexo, marcadores inflamatorios en esputo y frecuencia de exacerbaciones en el año antes del reclutamiento.

Resultados:

Frecuencia de exacerbaciones: 125 en grupo placebo y 81 en grupo macrólido (p=0.003, IC 95% (0.489-0.859)). 14 pacientes fueron hospitalizados en grupo placebo y 6 en grupo de macrólido. El ratio de exacerbación moderada severa en brazo de macrolido fue 0.648 comparado con placebo, y estas exacerbaciones fueron más frecuentes en los pacientes con una historia previa de exacerbaciones frecuentes (valga la redundancia) o FEV1 menor en el momento de reclutarlos. Ni el sexo (masculino o femenino, no mucho o poco) ni el hábito tabáquico afectó a la frecuencia de las exacerbaciones. El tiempo que tardó en producirse la primera exacerbación fue 271 en el grupo del macrólido y 89 en grupo placebo (p=0.020).

Duración: la duración media en el grupo placebo fue de 13 dias (6-24 dias) y 9 (6-14 dias) en el grupo del macrolido.

Concluyen por tanto: que el uso de 250mg de eritromicina dos veces al dia, está asociado a una disminución significativa de las exacerbaciones moderadas o severas en pacientes con EPOC moderado o severo. No hay ese efecto sobre la FEV1 o los marcadores sistemicos de inflamación.

Hiperfrecuentadores

Os dejo el enlace de un estudio realizado en la universidad de Granada sobre los pacientes hiperfrecuentadores. Dos ideas importantes:
1. Revela que 15% de los usuarios de Atención Primaria son los responsables de la mitad de todas las consultas que recibe el médico de familia en un año.
2. Los expertos estiman que ese porcentaje de pacientes puede llegar a consumir el 64% del presupuesto que se destina a los cuidados de salud.

Medidas concretas para desburocratizacion de consultas de AP.

La SEMFyC ha creado un documento que como explica el título enumera una serie de medidas para disminuir la burocracia que inunda nuestras consultas. En la introducción del documento se puede leer los siguientes párrafos que me parecen tremendamente interesantes:
"Creemos que la incesante derivación de tareas no propias de un médico de familia a nuestras consultas (tendencia que, en vez de disminuir, sigue aumentando),junto con la hiperfrecuentación, son los principales motivos del aumento imparable de la demanda sobre los que podemos actuar desde nuestros puestos asistenciales. Esto, como es obvio, tiene consecuencias negativas para la actividad propia del médico de familia y ocupa hasta un 30 % de nuestro tiempo en consulta (en algunos casos, aún más). Este tiempo deberíamos dedicarlo a tareas propias del médico de familia, como las actividades preventivas, el control más estrecho de los pacientes crónicos, las visitas a domicilio, la cirugía menor, el control de anticoagulación oral, la reducción de las derivaciones a la atención especializada, la realización de actividades docentes e investigadoras, etc., actividades todas ellas que, en la actualidad, o no se realizan o se hacen con un gran esfuerzo adicional por parte del médico de familia".
"El acuerdo es unánime en que los países que disponen de una Atención Primaria capaz y de calidad consiguen mejores niveles de salud, mayor satisfacción de la población con sus sistemas sanitarios y menores costes del conjunto de los servicios sanitarios".
Pues bien en el documento se citan 23 medidas que agrupan en 5 categorias.Paso a hacer un resumen de las que me parecen más interesantes.
1. Recetas:
1.Recetas indicadas por tratamiento hospitalario privado-concertado, planes de choque o similares. Se propone el abstenerse de hacer estas recetas y cualquier otra cuya responsabilidad no estemos dispuestos a asumir.
2.Recetas de fármacos de diagnóstico hospitalario que luego debe visar el servicio de inspección. Se propone no hacerlas ya que son fármacos que no estamos autorizados a prescribir.
3.Recetas de prescripciones realizadas por atención especializada hasta próxima revisión. Se propone que el especialista emita todas las recetas hasta próxima revisión.
4.Recetas de organismos privados concertados.(como residencias geriátricas).Se propone: solicitar a las administraciones la autorización de prescripción a estos organismos con las mismas características que para el resto de los facultativos del sistema público de salud. Tiene su lógica hacemos vales descuentos para tratamientos de pacientes que tenemos en nuestro cupo, pero de los que no somo sus médicos, lo son sus médicos de la residencia.
2.Justificantes:
1.Justificante de asistencia a la consulta. Al igual que en los hospitales los justificantes de ingreso los hacen en admisión, pues que los administrativos del centro de salud hagan los de asistencia a consulta.
2.Justificante de asistencia a la consulta a petición de los colegios. Se propone el no hacerlos, es labor de sus padres justificar sus ausencias y no nuestra.Se refieren al caso de los menores de edad.
3.Justificantes de enfermedad a posteriori. Se deberían no hacer, hacemos justificantes de cuadros que no hemos visto y que lo máximo que podemos decir es que el paciente refiere que.
3. Pruebas complementarias:
1.Cumplimentación de cualquier solicitud de prueba complementaria solicitada por otro profesional. El RD1030/2006 especifica la no inclusión de la realización de estas pruebas por interés de terceros.
Informes, registros de actividad y otros.
1.Certificados para el acceso a oposiciones o pruebas selectivas, permisosde armas, etc. No estamos obligados a su cumplimentación, según el RD 1030/2006. Sólo está incluida en la sanidad pública la expedición de informes sobre el estado de salud actual del paciente, no certificados de aptitud o ausencia de determinadas enfermedades, que supondrían la realización de varias pruebas complementarias.
2.Informe para balnearios, gimnasios, ayuntamientos, etc.Se propone: dejar de cumplimentar estos informes por su nulo valor clínico.
3.Exámenes de salud escolar para matriculación en centros de enseñanza pública. En algunas comunidades autónomas se exige este tipo de certificados para matricular a los niños en las escuelas. Se propone: que la semFYC informe a las administraciones de la no procedencia de dicho documento, dado que la educación es un derecho constitucional que no se puede denegar
por razones de salud.
Por supuesto que hay muchas más, os recomiendo la lectura del documento que teneis aquí