No te pases bajando la TA al abuelo.

Me acaba de llegar a traves de MEDFAM , la última therapeutics letter, traducidos los 2 últimos párrafos por Martin Cañas (gracias Martin). Paso a reproducirlos:

Interpretación clínica de los estudios evaluados

".........Globalmente las pruebas de la reducción de la presión arterial en personas> o = 80 años con PA sistólica > o =160 mmHg, involucra a personas incluidas en ensayos clínicos, pero que son relativamente saludables.

No son relevantes para la población de ancianos enfermos o débiles. Las evidencias agrupadas demuestran una reducción en la incidencia de accidente cerebrovascular, pero no una disminución de la mortalidad total. Esto constituye una justificación razonable para ofrecer tratamiento con medicamentos a hipertensos de edad avanzada, relativamente saludables, ya que estos pacientes generalmente desean evitar un accidente cerebrovascular.

El metanálisis no ha resuelto cual medicamento constituye la mejor opción. Sin embargo, el ensayo más grande (HYVET4) y el único que ha demostrado un beneficio neto, tanto por la reducción de la mortalidad, como del número de acontecimientos adversos graves, nos brinda un enfoque relativamente simple. Comenzar con una dosis baja de diuréticos seguido por una dosis baja de IECA. Si es necesario lograr un valor de presión arterial <150/80 style=""> puede esperarse que aproximadamente la mitad de los pacientes logren un valor de presión arterial <>

Este enfoque conservador del manejo de la presión arterial, ha sido corroborado por un estudio observacional, publicado recientemente, llevado acabo en pacientes suecos > o = 85 años, que sugiere que un valor de presión arterial sistólica en el rango de 140 a 160 mmHg es óptimo para los mas anciano.........."

Conclusiones:

Para los pacientes > o = 80 años:

Varios tratamientos con antihipertensivos utilizados para prevención primaria en pacientes relativamente sanos con PA sistólica> 160 mmHg, han reducido los accidentes cerebrovasculares, pero no han demostrado efectos sobre la mortalidad.

El uso de diuréticos a dosis bajas como tratamiento de primera línea, seguido por un inhibidor de la ECA a dosis baja/media, redujo la mortalidad, así como los acontecimientos adversos graves, en un ensayo clínico controlado y aleatorizado, grande.

Con este régimen se puede esperar un valor de presión arterial de <150/80mmhg, en aproximadamente el 50% de los pacientes..........."

Enlace a blog, una gran idea.

En una entrada anterior dije que habia leido por hay una idea de oposiciones regulares, que no recordaba el blog ni la entrada, pues la encontré, os invito a que lo leais es una gran idea

Noticias frescas.

Os dejo 2 enlaces, con 2 noticias de actualidad y que nos afectan:
1.Sanidad invertirá 24 millones de euros para mejorar la atención primaria con el impulso a la Estrategia AP-21.
2.Un proyecto de RD de Reconocimiento de Títulos de Especialistas obtenidos en Países Extracomunitarios debe garantizar la calidad de los profesionales y ser equitativa para los facultativos con formación en España

PORNOGRAFÍA INFANTIL NO

Siendo hoy el día internacional del niño, la web La huella digital lanza una campaña para crear el máximo ruido posible en el ciberespacio. La idea, que en cada blog se haga una entrada con este título y con los términos que usan esos seres en los buscadores para que reciban el mensaje. Los términos son: "angels", "lolitas", "boylover", "preteens", "girllover", "childlover", "pedoboy", "boyboy", "fetishboy" o "feet boy" .
Animo a todo el mundo a unirse.

Sanidad, Atención Primaria y malaria.

Sanidad trabaja para evitar el déficit de profesionales sanitarios en el SNS
En esta nota de prensa se proponen una serie de medidas para paliar el déficit de profesionales. Las dividen en 2 grupos:
a) A corto plazo:
1. Aumento de plazas de formación especializada en un 25%, de 5690 a 7111.
2. Aumento de la acreditación de unidades docentes en un 8%.
3. Reconocimiento profesional de los profesionales médicos extracomunitarios: de cara a incorporar al sistema con más agilidad y con todas las garantías de calidad necesarias a los médicos extracomunitarios con el título de Medicina homologado, el Ministerio ha elaborado y consensuado con las CCAA un proyecto de real decreto para regular el reconocimiento a efectos profesionales de los títulos de especialista obtenidos en países no miembros de la Unión Europea. Esta posibilidad está recogida en el artículo 18 de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS) y el texto ya está en fase de alegaciones por parte de las organizaciones profesionales y sindicatos.
2. A medio largo plazo.
1. Desarrollo de la troncalidad de formación especializada.
2. Más plazas en las facultades de medicina.
3. Registro de profesionales.
Por último mejoras en la planificación de recursos humanos, no sólo pasan por una mejor formación y un aumento del número de profesionales, sino también “por crear nuevos puestos de trabajo que resulten atractivos para los profesionales, y por fomentar incentivos para los que ya están incorporados al Sistema Nacional de Salud”.
Da un poco de miedo el plan, por mucho que diga en el último párrafo, impresiona de que quiere aumentar el número de médicos para al haber más demanda que oferta de puestos de trabajo imponer las condiciones. Me pregunto por qué entre las medidas a corto plazo no se encuentran algunas que mejoren las condiciones laborales de muchos de nosotros,con el fin de evitar la fuga de médicos. Parece mala política el invertir aproximadamente 10 años en cada profesional para que un porcentaje importante se vaya a lugares más favorables, ¿no os parece?. Leí recientemente en un blog, no recuerdo cual ni encuentro el enlace una idea que me pareció genial por su sencillez: ¿por qué no establecer una oposición anual tal y como ocurre en magisterio? de tal manera que o consigues plaza o una interinidad. Sencillamente brillante.
The need for reinvention : Este articulo del NEMJ Comienza con la siguiente frase: "La atención primaria ha sido uno de los mejores trabajos de la medicina, y puede serlo de nuevo". Estoy de acuerdo. Los que me conocen se sorprenderán de que haga esta afirmación, ninguno me ve en un centro de salud, demasiado tranquilo para mí.
El artículo continúa con que hay que hacer la especialidad (si,somos especialistas, y en lo más difícil, gestionar la incertidumbre) más atractiva, que los pacientes necesitan médicos que los vean como personas con enfermedades, y me atrevería a decir que miedos (cuantos consultan por miedo a ...),... bueno mil cosas. Yo vivo una situación privilegiada que nada tiene que ver con lo que es la realidad de la Atención Primaria en España, y tal vez por eso vea todo lo que puede llegar a ser y me desespere la situación actual. Lo fundamental el tiempo, no se puede gestionar mejor el tiempo que no se tiene con 5 minutos por paciente, si tienes tiempo disfrutas de tu trabajo, y practicas medicina/chamanismo (Antonio me ha convencido, es lo mismo). La pregunta es ¿como hacerla más atractiva?; creo que lo primero es un cambio de actitud por nuestra parte, no somos los del ambulatorio que no saben nada. Somos los médicos que se preocupan por su paciente, que no siempre siguen protocolos y recomendaciones de derivación, que tienen que responder a cualquier pregunta, en definitiva somos el MÉDICO de cada paciente de nuestro cupo, y no encuentro mayor responsabilidad que esa, ni trabajo más duro.
Comienza el mayor ensayo para demostrar la eficacia de la vacuna de la malaria en niños
Por último una buena noticia, comienza un ensayo en fase III de vacuna contra la malaría, una enfermedad endémica en África siendo una importantisima causa de mortalidad, sobre todo infantil. La vacuna podría ser efectiva, al menos, en un 30% de los casos de malaria leve y en un 50% de los graves. Esperemos que así sea.

Vacunar de la gripe.

El dato de la perla de la cochrane lo sacaron de "Vacunas para la prevención de la influenza en adultos sanos". En esta revisión se trata de identificar y evaluar todos los estudios en los que se evaluen los efectos de la vacuna de la gripe en adultos sanos. Los autores llegan a la conclusión de que la revisión de los ensayos halló que, en el mejor de los casos, las vacunaciones contra la influenza evitaron un 80% de los casos (confirmados por pruebas de laboratorio y mediante vacunas dirigidas contra las cepas circulantes), pero sólo un 50% cuando la vacuna no era compatible y un 30% contra la enfermedad tipo influenza (gripe), en adultos sanos. No cambió el número de personas que necesitaban ir al hospital o faltar al trabajo. Por lo tanto la efectividad siguiendo los criterios de la OMS parece ser relativamente baja. Por lo que los autores afirman que en función de los resultados no parezca una buena medida de salud pública. De ahí que sólo se pueda aconsejar como medida de protección individual en casos específicos.
Ahora viene la reflexión, las vacunas son una buena arma en la prevención de enfermedades, pero estamos viviendo un periodo en el que parece que hay que vacunar de todo y a cualquier precio. Hay vacunas que actualmente en el mundo occidental no son necesarias, y menos como medida de salud pública. Para introducir una vacuna en calendario vacunal, es decir, para gastarse el dinero a mi modo de ver tiene que ser frente a una enfermedad prevalente, que potencialmente sea grave o deje secuelas y en la que la vacuna haya demostrado uuna efectividad importante. Introducir vacunas caras y de dudosa efectividad es una mala forma de gastar el dinero de los contribuyentes. No es que haya una corriente antivacunas en genereal, sino que se pide un uso más racional de las mismas. También tenemos una vacuna contra la fiebre amarilla, pero no la introducimos en el calendario vacunal solo por tenerla, sino que se reserva para los viajeros a zonas de riesgo, este es un buen ejemplo del uso racional de una vacuna.

Cochrane de nuevo

Este mes, 2 preguntas, 2 respuestas:
1.¿Previene la vacuna la gripe en adultos sanos?
Pues la respuestas es .... que no hay suficiente evidencia para afirmar si la vacunación de rutina a adultos sanos sea efectiva. Se ha visto que no afecta al número de personas que va al hospital o que falta al trabajo.
2. ¿Las ortesis plantares a medida reducen el dolor producido por el pie cavo?
Comparada con ortesis falsas, las ortesis plantares a medida reducen y redistribuyen la presion plantar y consecuentemente disminuyen el dolor aproximadamente un 75%. Mejoran la funcionalidad del pie. Además no hay diferencia en cuanto a efectos adversos en ambos grupos.
La verdad es que no tengo muy claro como es una ortesis falsa. Si alguien lo sabe por favor expliquemelo.

La posible paradoja del bloqueo beta en la hipertensión, o ¿es solo el atenolol?

Es curioso como la medicina, la vida en general no deja de sorprendernos. Uno tiene muy asumido que los betabloqueantes son un grupo terapéutico de los que prolongan la vida; pero entonces llegan noticias de que eso en algún grupo de pacientes no es así, tal es el caso de los hipertensión. Pues bien los datos que se extraen de:
"Bangalore S, Sawhney S, Messerli FH. Relation of beta-blocker induced heart rate lowering and cardioprotection in hypertension. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1482-1489"
Parece que el uso de betabloqueantes en pacientes hipertensos, siempre que no hayan sufrido un SCACEST O SCASEST o tengan insuficiencia cardiaca, acorta la esperanza de vida, ya que aumentan la incidencia de infartos, insuficiencia cardiaca o ACV. Parece ser que se debería a que al disminuir la frecuencia cardiaca aumentaría la presión central. El Dr John Cockcroft advierte que esta revisión casi todos los estudios usaban Atenolol y podría ser un efecto indeseable de este.
En "Kaplan NM. Beta-blockers in hypertension. Adding insult to injury. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1490-1491":
se incluyen 9 ensayos aleatorizados que evalúan beta-bloqueantes (78% atenolol, 9% oxprenolol, 1% propanolol, 12%atenolol/metoprolol/pindolol o hidroclorotiazida). Paradojicamente una menor FC se asocia a mayor riesgo de mortalidad. Por lo que ya algún autor, como el Dr Norman M Kaplan aconseja no usar beta-bloquenates en la hipertensión si no existe asociada episodios previos de insuficiencia cardiaca, infarto o taquiarritmias. Aunque Cockcroft solo desaconseja el uso de atenolol en HTA.
Todos se preguntan si esto ocurre con los nuevos beta-bloqueantes como carvedilol o nebivolol pues en "Dhakam Z, Yasmin, McEniery CM, et al. A comparison of atenolol and nebivolol in isolated systolic hypertension. J Hypertens. 2008;26:351-356" que compara nebivolol con atenolol se vió que el primero no aumentaba la presión aórtica central.
La pregunta queda por ahora pendiente de respuesta es:
¿bajar la FC en hipertensión aislada es lo que aumenta la mortalidad o es solo el atenolol?, la esperaremos ansiosos.

S.aureus peleón.

Recientemente entablé singular combate con un Staphilococo Aureus responsable de una otitis externa bastante peleón. La historia es la siguiente:
Paciente de 36 años, diabético tipo II con ADO, con buen control metabólico que comienza con secrección purulenta por CAE de oido izquierdo, después del verano, el año pasado tuvo un episodio similar que cedió en unos meses por sí solo, no tenía dolor ni prurito. Otoscopia: Exudado blanquecino no algodonoso, no se ve mb timpánica. Impresiona de otitis media por que refería que inicialmente tenia dolor y tras comienzo de supuración cedió. Se pauta amoxicilina-ac. clavulámico 875 mg/8h 7 días, y satisfecho le mando a casa. A los 5 días vuelve, está igual. Otoscopia, dolor a la introducción de otoscopio, exudado blanquecino,esta vez se ve el tímpano y está integro y no se observa ni cicatriz ni perforación de mebrana timpánica. Se pauta ciprofloxacino 500mg/12 h oral y microspor para cubrir hongos. Se coge exudado, que se recibe a los 7 días y era: 30-50% S. aureus resistente a polimixina B, vamos un germen de poca monta. A los 7 dias de tratamiento el paciente vuelve, sigue igual. Uno empieza a pensar en que falla, pero bueno se confía en el diagnostico y pasamos a cipro esta vez via tópica, y cruzamos los dedos. A los 4 días vuelve, que sigue igual (esta vez no habia hecho bien el tratamiento había comenzado hace 2 días, no todas las tomas ...), se vuelve a coger exudado y ... vuelve a crecer el mismo S.aureus, que era muy cabezón, se dejó mismo tratamiento confiando en exudado y que esta vez el paciente realizase bien la pauta, volvió a los 10 dias ... habiamos ganado y alli no quedaba un aureus ni na de na. Entonces uno se pregunta es más eficaz el tratamiento tópico que por via oral en las otitis externas. Pues bien esa pregunta no se la hicieron los señores Rosenfeld R M, Singer M, Wasserman J M, Stinnett S en "Systematic review of topical antimicrobial therapy for acute otitis externa" ya que hicieron una revisión sistemática sobre el tratamiento antibiótico tópico en la otitis externa aguda, llegando a la conclusión de que los antibióticos tópicos tienen una gran eficacia con tasas de curación del 65-80% con 10 días de tratamiento, que las quinolonas tenían un 8% más de tasa de curación que los antibióticos que no son quinolonas (IC 95%, de 1% a 16%), pero estadísticamente eran equivalentes en cuanto a tasas de curación y efectos adversos si bien la ventaja de las quinolonas radica en que se pueden administrar si el tímpano está perforado. La verdad es que en la revisión solo comparan antibióticos tópicos entre ellos y frente a antisépticos, no comparan antibióticos tópicos frente a antibióticos por via oral. Pero los siguientes individuos: Roland PS, Belcher BP, Bettis R, Makabale RL, Conroy PJ, Wall GM, Dupre S, Potts S, Hogg G, Weber K, Cipro HC Study Group si comparan antibiótico tópico frente a antibiótico tópico más antibiótico por vía oral en "A single topical agent is clinically equivalent to the combination of topical and oral antibiotic treatment for otitis externa". Comparan: cipro+hidrocortisona tópica vs a neomicina/polimixina b/hidrocortisona tópica con amoxicilina siendo ambas equivalentes tanto en niños como en adultos, recomendando cipro-hidrocortisona por menor exposición sistémica, menor ototoxicidad y menor frecuencia de administración. Así que si el tratamiento de elección parece ciprofloxacino tópico, además es el único preparado que existe como antibiótico tópico otológico.
En conclusión, maldito Aureus, WE ARE THE CHAMPIONS!!!.