DE TODO COMO EN BOTICA.

Como deciamos ayer... (famosa frase de Fray Luis de Leon, y que espero que no sea premonitoria de que nos suceda lo mismo que a él) hemos escrito una carta, en muy parecidos términos a la de nuestro compañero Juan Carlos Olazabal, dirigida al Ilustre Colegio de Medicos de Madrid. Donde pedimos apoyo y amparo legal para dejar de hacer las recetas inducidas por otros. Disponible pinchando AQUI.
Cuando tenga forma definitiva, recabaremos vuestra firma de apoyo, si estais de acuerdo con su contenido.
Como voy a estar unos dias fuera gastando mis 4 moscosos del año anterior y no me va a dar tiempo introducir cosas dentro del blog, me vais a permitir que hoy me extienda... curiosas fechas para ir de vaciones.
Me gustaria compartir dos articulos sobre AINEs que han llamado mi atención en los últimos dias. El primero es una revision sistematica de la evidencia llevada a cabo por la Cochrane donde nos viene a decir que los AINEs no son mejor que el paracetamol o los miorelajantes para el tratamiento de la lumbalgia mecanica y si tiene muchos más efectos secundarios. Se preguntan si no es hora de revisar las guias de práctica clínica en este aspecto.
El segundo del BMJ, apoya la idea de que los AINEs tópicos no son ningun UTB como hace alguos años se nos trasmitia en los cursos de uso racional del medicamento, sino que pueden ser igual de eficaces que los orales en patologias concretas y con un mejor perfil de seguridad. En el estudio que nos ocupa, se trató con ibuprofeno tópico en artrosis de rodilla y en personas mayores. Esta afirmacion no es nueva y recuerdo que ya apareció en un articulo en Bandolier hace algunos años y traducido por nuestro compañero Santiago Alvarez (en este momento no encuentro el enlace a este articulo en bandolera en español, pero existir, existe).
Para acabar me gustaría enviaros un enlace de un contundente escrito de Arturo Perez Reverte aparecido en "el semanal" el pasado 23 de diciembre de 2007 y que nos ha enviado nuestro compañero Valentin de MEDFAM donde hay estopa para todos y versa sobre la EDUCACION.
Y por último como comienzo un periodo festivo-vacacional, os envio tambien un enlace a un video que nos muestra una vez más cómo las nuevas tecnologías pueden solucionar parte de nuestros problemas; los enemigos del humor escatológico abstenganse de pinchar AQUI.

ELIMINACION DE PDFs.

Queridos amigos, en los proximos dias se van a a borrar todos los archivos en pdf que he ido dejando en "twango" y que corresponden en su mayoria a articulos de revistas. Parece que han detectado que tienen copyright y se disponen a eliminarlos. Por este motivo, los enlaces a estos archivos iran desapareciendo en los proximos dias. Fue bonito mientras duró. Mis disculpas a los propietarios de los derechos.

EL COLEGIO DE MEDICOS DE SALAMANCA APOYA LA REBELION DE LAS RECETAS INDUCIDAS.

Nuestro compañero Juan Carlos Olazabal nos envia la respuesta, del Colegio de Medicos de Salamanca, a la peticion de amparo legal para dejar de rellenar recetas-vales descuento, inducidas por otros medicos. Como no podía ser de otro modo, dandoles la razón:

La Asociación de Médicos de Atención Primaria Urbanos de Salamanca ( AMAPU), presidida por el Dr. D. Juan Carlos Olazábal, nos ha trasladado mediante escrito de fecha 2 de los corrientes, una serie cuestiones relacionadas con el ámbito de la prescripción médica y más concretamente
centrándose en la problemática que surge con los compañeros de atención hospitalaria en este sentido.
Nos trasladan su protesta, pues entienden y con razón, que el realizar una labor de trascripción de recetas oficiales del Sacyl de otras que son prescritas por médicos de ámbito hospitalario, las cuales aún constando con validez legal, no se ajustan a lo exigido por el Sacyl para poder ser
reembolsadas a los pacientes, supone:
a) Una sobrecarga burocrática innecesaria en su trabajo, ya que el tiempo que dedican a realizar esta labor de "meros pasantes", menoscaba directamente su labor asistencial a los pacientes.
b) que en algunos casos -y siempre por colocar en primer lugar las necesidades de sus pacientes- se ven moralmente forzados a realizar transcripciones de prescripciones que profesionalmente no siempre comparten o incluso -como es ampliamente conocido- a vulnerar la normativa
vigente de prescripción medica, al tener que " transcribir a posteriori" medicamentos que ya han sido recogidos en la farmacia (algunos con carácter urgente, al ser pautados desde los servicios de urgencias).
Como resumen, desde dicha Asociación se nos trasmite que todo lo anteriormente descrito, esta suponiendo en los Servicios de Atención Primaria, por una parte una sobrecarga burocrática que por su importancia pone en peligro el buen desarrollo de su actividad profesional, por otra
parte una violentación de la ética y libertad profesional que mina tanto su dignidad humana como profesional y por último, la existencia de una clara situación de un riesgo legal a todas luces injusto e inasumible.

En este sentido, la legislación especifica que, el médico emisor de la receta es el responsable de los fármacos que prescribe, así como la prescripción por propio criterio es una función propia e irrenunciable de todos los médicos.
Por estos motivos, el COM de Salamanca, y en el ejercicio de sus funciones, como garante de la salvaguardia y observancia de la profesión médica en general, mediante la presente quiere manifestar su total apoyo a estas reivindicaciones realizadas por la asociación AMAPU, así como instar a las autoridades competentes a que gestionen los mecanismos necesarios para poder terminar con esta práctica.
Debemos recordar, que los médicos de atención especializada tienen a su disposición las recetas oficiales necesarias para que, sin tener que delegar dicha función en los médicos de atención primaria, expidan en formato oficial las recetas de los tratamientos que prescriben.

Queremos trasladarles también, mediante la presente y con tiempo suficiente para poder arbitrar soluciones, que la asociación AMAPU recomendará a sus miembros que se abstengan de extender recetas que no les correspondan directamente y cualquier otra cuya responsabilidad plena no estén dispuestos a asumir.

Por parte del COM de Salamanca solicitamos que estas reivindicaciones sean expuestas en la próxima reunión de la comisión paritaria y se articulen las medidas necesarias a adoptar para liberar de esta sobrecarga asistencial a los médicos de atención primaria.

El Colegio Oficial de Médicos de Salamanca se pone a su plena disposición, como intermediario para solventar este problema, y quedando a la espera de sus noticias, reciba un atento saludo.

El Presidente
COLEGIO OFICIAL DE MÉDICOS DE SALAMANCA
Manuel Gómez Benito

INDICACIONES AL PACIENTE.

La seguridad del paciente a veces depende de unas pocas palabras y si son escritas mejor.
No es raro que los pacientes acudan a la consulta con un listado de medicamentos que tienen en casa, para ver si lo que le prescribimos ya lo tienen o pueden utilizar algo similar de sus botiquines. Suelen poner al margen, para qué sirve y la dosis a utilizar, pero en muchas ocasiones estas indicaciones no son correctas. Otras veces el error puede surgir por la via de administración, la conservación del medicamento y un sinfín de aspectos potencialmente previsibles.
Existe una iniciativa llamada clinical indications que consiste en poner el los envases unas pocas palabras con informacion suficiente para cada sustancia en particular, que responde a: para qué sirve, dosis correcta, y una serie de características importantes para ese fármaco concreto (litio, realizar analiticas periodicas; brentan, conservar en frigorifico; metotrexato, analisis periodicos dosis semanal, etc). Este video explica en qué consiste la iniciativa.
¿Os imaginais un OMI que nos avisase de las interacciones de farmacos y que imprimiese informacion suficiente para evitar algunos de estos errores en los pacientes? Otro OMI es posible, pero no se si lo veremos...

UNA DE CAL Y OTRA DE ARENA.

Ayer, en el portal del area 6, habia una noticia que puede ser interesante para los residentes (y para los tutores). Se trata de una carta dirigida a las unidades docentes animando a difundir entre los residentes el proyecto Hipocrates. Una oportunidad de conocer durante una o dos semanas como funciona un centro de salud en otro pais. Por otro lado intenta captar centros de salud en España para recibir a residentes de otros lugares.

El punto flaco es la financiación. Tan flaco que es inexistente, o al menos eso he entendido yo: "La fase piloto del programa no contaba con financiación europea. La financiación debe buscarse en cada uno de los paises... se realizará un gran esfuerzo para mantener al minimo los gastos a traves del espiritu solidario de los participantes".

Lo interesados pueden contactar con: Dra Sara Del Olmo. residente de 3º año. Madrid. saradelof@hotmail.com y pasarse por la pagina: http://www.euract.org/hipp04.html


En otro orden de cosas, pero tambien en relacion con los residentes, aparece en JANO una noticia que supone un desproposito. Las manifestaciones del vicepresidente de la SEMERGEN, Dr. Juan Saavedra sobre la capacitacion de los R-4, que son un globo sonda, para examinar el estado de la opinión en cuanto a utilizar a los residentes para paliar la falta de medicos (y que si nadie lo remedia van a proponer-perpetrar en colaboracion con el Ministerio de Sanidad) y de paso cuestionar el programa de la especialidad.
Por las declaraciones de este sujeto, se desprende que la especialidad se aprende en los tres años de hospital y el año que pasan en los centros de salud sirve para repasar (a ello, hay que añadir que "lleva otros tres años aprendiendo la especialidad"..."El cuarto año de la especialidad es más bien de repaso, control y manejo de la consulta de atención primaria").

TODO A 100.

En el dia de ayer perpetré una vez más , una sesion en mi centro de salud, para dar a conocer lo que estan haciendo en otros paises para paliar la falta de medicos, concretar qué medidas podrían ser útiles en los centros de salud y poner en evidencia la falta de rumbo definido de nuestro sistema sanitario. (Al hilo de lo cual, aprovecho para deciros que hay un extenso editorial en el último Gestion Clinica Sanitaria que pone de manifiesto el desproposito que estamos viviendo, con la fragmentacion del sistema sanitario) Espero que enfermeria no me lo tome en cuenta y me sigan hablando, pero "eppur si muove".
Hoy me ha llamado la atencion un articulo que si lo hubiese leido ayer lo habría incluido en la dichosa sesion, en el apartado de qué hacer para intentar repatir el trabajo. En este caso, el trabajo corre a cuenta del paciente: Managing earwax in primary care: efficacy of self-treatment using a bulb syringe (el de la imagen superior por menos de 1,5 euros)
Por último, a traves de la lista de correo de MEDFAM, me ha llegado un comentario de un articulo aparecido en el NEJM sobre el lado oscuro de la fuerza y las dudas que surgen sobre la eficacia real de los antidepresivos. Parece que el 31% de los estudios sobre estos farmacos que incluyeron a 3449 pacientes nunca se publicaron. Para terminar diciendo que se magnifica el resultado postivo de estos farmacos de un 11 a un 69% para alguos farmacos y un 32% de media.

IMPACTO DEL CORREO ELECTRONICO EN LA FRECUENTACION DE UNA CONSULTA, EL GASTO FARMACEUTICO Y LA EMISION DE GASES DE EFECTO INVERNADERO.

Para los interesados en utilizar el correo electrónico en sus consultas, he encontrado una guia del uso del correo electrónico con el paciente que os puede resultar interesante. (Task Force on Guidelines for the use of clinic-patient electronic mail)

Tambien os puede ser util:

• Email consultations in health care: 1—scope and effectiveness

• Email consultations in health care: 2—acceptability and safe application

CAMBIOS DE GRAN IMPACTO EN LOS EQUIPOS

Trascurren tiempos en que pintan bastos para los médicos en España, unas veces por exceso y otras por defecto.
Actualmente faltan médicos, y como ejemplo, esto supone que irse de vacaciones sobrecarga al resto de compañeros del centro. Esto puede llegar a ser insostenible en el caso de una baja o reducciones de jornada, etc. La fragilidad del sistema es manifiesta.
Esta situación no es nueva en otros lugares y se han ideado estrategias para hacer más eficiente la labor del médico. Hace unos dias os decia que estoy preparando un protocolo de estudio para introducir un servicio de telemedicina utilizando el correo electronico, para evitar consultas que se puedan solucionar a traves de este medio.
Ayer hablabamos de que cada palo aguante su vela, y evitar realizar tareas que no deberiamos asumir.
Hoy he entrado en una pagina del NHS donde se comparten ideas para mejorar la eficiencia de la atencion al paciente. Muchas de ellas inconcebibles en nuestro medio, por la rigidez de nuestro sistema. El documento se llama cambios de gran impacto en equipos de atención primaria. Os lo dejo en PDF por que hay que suscribirse en la web y es un poco engorroso.
Necesitamos cambios pero nadie parece darse por enterado.

LA REBELION DE LAS RECETAS INDUCIDAS.

Hace unos dias, nuestro compañero Juan Carlos Olazabal, compartía con nosotros una carta que ha enviado al Colegio de Medicos de Salamanca (ciudad donde ejerce, aunque en algun otro correo dice que hizo la residencia en nuestro hospital de referencia) en la que pide amparo legal al Colegio para dejar de hacer recetas inducidas.
Estoy convencido de que la gran mayoria de médicos de atención Primaria de Madrid compartimos el sentimiento de secretario-escribano, al tener que transcribir (que no prescribir) en vales-descuento lo que otro compañero no ha querido escribir en receta oficial.

Me gustaría además hacer algunas consideraciones:

• Puedo estar o no de acuerdo con la prescripción de otro compañero y nadie me puede hacer comulgar con ruedas de molino. Respeto su prescripción, pero al rubricar la receta-vale descuento, soy yo el responsable a todos los efectos.
• Nuestros compañeros del hospital tienen recetas oficales igual que nosotros. Si no las tienen es por que no las piden.
  
• Una gran parte del tiempo de mi consulta la paso rellenando estos vales descuento inducido por terceros, lo que a mi juicio representa una indignidad y un tiempo que podría aprovechar para dedicarselo a mis pacientes. Máxime en tiempos en que la escasez de médicos, esta haciendo aumentar la presión asistencial.

Algunos médicos de la Comunidad de Madrid vamos a redactar una carta en los mismos términos, a nuestro Colegio de Médicos, para que una vez consigamos su apoyo, de forma ordenada y con tiempo, esta situación cambie.
(De igual forma podríamos hablar de IT y de otras muchas cosas que hacemos por no marear al paciente, pero que legalmente deberían ser otros los escribanos)

La carta dice los siguiente:


Estimado compañero y presidente:
Me pongo en contacto en representación de AMAPU, asociación que como sabes engloba a gran parte de los médicos de Atención Primaria que ejercemos en el medio urbano de Salamanca, para solicitarte, como presidente de nuestro colegio profesional, nos ayudes en relación a alguna de las dificultades que tenemos en nuestro trabajo, y que bajo nuestra perspectiva nos impiden un correcto ejercicio profesional.
No es momento para señalarte la prolija problemática, que por otra parte conoces perfectamente y que hemos comentado en alguna ocasión, sino el de exponerte la problemática específica, de un campo circunscrito, dentro del ámbito de la prescripción médica.
Con intención de ir directamente al fondo de la cuestión expongo que en nuestras consultas, los médicos de Atención Primaria, transcribimos en recetas oficiales de SACYL, aquellas otras que son prescritas por nuestros compañeros del ámbito hospitalario. Aunque se trata de una situación un tanto heterogénea, en muchos casos son recetas que en el ámbito hospitalario se realizan en formato de papel blanco con membrete de la institución, válidas legalmente para la
prescripción (aunque habitualmente no asocian diagnóstico ni duración del tratamiento u otras características exigibles a una prescripción correcta), pero no aptas para ser facturadas a cargo de SACYL en las farmacias. En ciertos casos, corresponden a tratamientos de larga duración, cuya receta oficial inicial administrada en el hospital, debe ser reiterada por nosotros para mantener dicho tratamiento en el tiempo.
Los pacientes acuden a nuestra consulta, solicitando que estas recetas sean "pasadas" es decir, transcritas a papel oficial, que es aceptado en la farmacia como un "vale de descuento" para la adquisición de fármacos. Muchas veces, y casi sistemáticamente en el caso de la prescripción
realizada desde el servicio de urgencias, el paciente acude inicialmente a la farmacia y ha recogido ya el fármaco y lo ha tomado, cuando acude a nuestra consulta "a posteriori", estando ante un "hecho consumado" que no podemos modificar.
Desde hace tiempo, por circunstancias complejas que no proceden analizar en la presente carta, los médicos de primaria hemos ido asumiendo esta tarea burocrática, que se ha ido convirtiendo progresivamente en una cada vez más penosa y degradante labor.

Nuestro punto de vista, que queremos exponer al colegio, es el siguiente:
1. Desde una perspectiva legal, no existe base jurídica alguna para que nosotros como médicos de cabecera, tengamos que duplicar, transcribiendo en papel oficial y a nuestro nombre, las prescripciones realizadas por otros compañeros hospitalarios.
2. La transcripción realizada, a la que aludimos en la presente, no se puede considerar como una actividad banal de carácter estrictamente administrativo, sino que representa un acto con implicaciones legales, en cuanto nuestra firma, presente y necesaria para dar validez a la receta,
así como nuestro número de colegiado, dan fe de que el firmante asume la responsabilidad legal del acto realizado.
3. Por otra parte, la prescripción inducida desde el ámbito hospitalario, contiene con cierta frecuencia fármacos que por su carácter (diagnóstico hospitalario) o por su especificidad relativa a especialidades concretas (oncológicos, hematológicos, etc.), no son utilizados en el ámbito de
primaria, por lo que su desconocimiento nos impide evaluar adecuadamente su utilización, tanto posológica como en posibles interacciones y/o efectos secundarios. Lo anterior supone que cada vez que transcribimos y con nuestra firma avalamos la utilización de estos preparados, realizamos un acto jurídico que no solo no nos compete sino sin respaldo profesional suficiente, con las posibles implicaciones legales que para nuestro ejercicio y persona de ello se pudieran derivar si se presenta algún tipo de complicación.
4. En algunas ocasiones -aunque respetando siempre el criterio del compañero- no compartimos la idoneidad u oportunidad de la terapéutica prescrita y a pesar de ello y en contra de nuestra voluntad, nos vemos obligados a violentar nuestro criterio profesional al tener que realizar la transcripción, so pena que el coste económico de aquella sea cobrado íntegramente al paciente.
5. Por último, desde una perspectiva no legal, sino profesional, queremos exponer que como término medio unas 2 horas diarias, es decir en torno, a 1/3 de nuestra consulta la dedicamos a esta labor de pasante o escribiente. Esta gigantesca labor burocrática de expedición de "vales de
descuento de fármacos" la consideramos humillante (en cuanto que profesionales cualificados con largos años de formación especializada somos utilizados para una labor de secretariado que puede ser realizada por cualquier personal administrativo). Pero lo más grave y trascendente
es que este consumo brutal de tiempo, constituye un factor de primera magnitud que impide que dispongamos del mínimo tiempo necesario para atender con la dignidad personal y profesional que ambos, médicos y pacientes, necesitamos y exigimos. Y todo ello, en un contexto donde la falta progresiva de médicos, hace aún más incomprensible esta utilización inadecuada e ineficiente de un recurso cada vez más escaso y altamente especializado.

Por todo lo dicho, y sin querer profundizar más en aspectos que a nuestro juicio son realmente de sentido común, exponemos que la realización de esta actividad nos expone a los médicos de atención primaria a una situación de riesgo legal, nos resta dignidad como profesionales y nos
impide realizar una correcta y digna actividad médica con nuestros pacientes.


Así mismo, y de acuerdo a la normativa colegial vigente de los estatutos de la Organización Médica Colegial recogidos e nlos correspondientes al COM de Salamanca (ORDEN PAT/1536/2003, de 3 de noviembre), pensamos que la problemática expresada entra de lleno entre las finalidades que tiene a su cargo el Colegio de Médicos, y ello en los siguientes aspectos:
1. Porque el Colegio tiene por finalidad de salvaguardia y observancia de los principios deontológicos y ético sociales de la profesión médica, de su dignidad y prestigio (artículo 5b y 9f), teniendo encomendada la defensa de los intereses profesionales de los médicos colegiados para que estos puedan ejercitar un ejercicio profesional correcto, tanto desde una perspectiva ética como legal (articulo 2) y porque esta representación también se realiza ante la administración sanitaria de Castilla y León (artículo 7 y 9a)
2. Porque además tiene como función específica garantizar el cumplimiento de las normas legales sobre receta médica y garantizar su correcto uso y prescripción (artículo 10u)
3. Porque entre sus funciones se halla el facilitar y promocionar los servicios que los colegiados puedan demandar (artículo 5g) -especialmente los relacionados con el ejercicio profesional- auspiciando y amparando a las Sociedades Médicas, a su requerimiento (artículo 10z).

Como colegiados, queremos exponer al COM que se están conculcando nuestros derechos profesionales, deontológicos y personales al situarnos en una situación de grave riesgo profesional y legal, y situarnos en un dilema de muy difícil solución ética, ya que el no realizar la actividad descrita generaría problemas a nuestros pacientes, que no podemos aceptar.
En este contexto difícil y por imperativo personal, profesional y ético, hemos decidido afrontar esta situación irregular, promoviendo que de una forma ordenada y responsable, se dé otra solución a este problema.
Inicialmente deseamos que las instancias legales, profesionales y deontológicas, se pronuncien favorablemente respecto a nuestro planteamiento. Este es el sentido de la presente carta. Deseamos que el Colegio como institución, su asesoría jurídica y de forma específica la comisión deontológica se pronuncien y valoren si nuestros argumentos son correctos desde esta triple perspectiva.
Posteriormente, si estas instancias corroboran nuestro punto de vista, comunicaremos a la administración nuestra decisión de no realizar esta actividad, para que esta, con la antelación suficiente y de forma ordenada arbitre las medidas necesarias para que dicha labor pueda ser ejecutada de forma alternativa a la actual, sin deterioro de la asistencia y dignidad que deseamos para nuestros pacientes.

Aprovecho gustoso esta carta para saludarle cordialmente y felicitarle el nuevo año, expresando mis mejores deseos no sólo para Vd. y sus allegados, sino para todo el colectivo médico de Salamanca al que Vd. representa y yo me honro pertenecer.

En Salamanca a 2 de Enero del 2008

Fdo. Juan Carlos Olazábal. Presidente de AMAPU

EL ORDENADOR.

De esta manera titula, el pasado dia 22 de diciembre, un articulo el BMJ , donde nos ilustra en clave de humor, pero pasmoso reflejo de nuestra realidad, nuestra relación con este aparato. Comienza diciendo:"El principal proposito del ordenador es la dominación. Te asegura que no pierdas el tiempo viendo a tus pacientes - o pierdas el tiempo en otras cosas sin importancia tales como comer, beber, dormir o tener descendencia-"
Tan contento como yo estaba diseñando un estudio para medir el impacto de la introduccion de las consultas por correo electronico, en la frecuentacion y en la disminucion de la emision de gases de efecto invernadero. Se le quitan a uno las ganas al verse reflejado en esta descripción de huida hacia ninguna parte.

El paramecio de la imagen nada tiene que ver con este asunto, pero me lo ha mandado un antiguo paciente que es aficionado a la microbiología y me ha alegrado que se acuerde de mi al plasmar en su cámara su primer paramecio. Gracias Salvador.