BUENO, BONITO Y BARATO.

Hoy me gustaria comentar dos secciones del American Family Physician nunca bien ponderadas, como es la "Cochrane for Clinicians" y "Clinical Evidence Concise (del BMJ)" donde en pocas letras (pongamos como ejemplo el del 1 de septiembre) lo pone a uno al dia de temas tan relevantes como: "Beneficios y riesgos de las mamografias" o "entrega previa de la pildora del dia despues" (o "la pildora del dia despues, el dia de antes" no se me ocurre una mejor traducción en este momento, pero entendéis lo que quiero decir) o "Fibrilación auricular". Cada uno con sus fijaciones.
Ya que estamos en esta revista, si revisáis el articulo sobre el tratamiento de las frecuentes queratosis actinicas hay un dato sorprendente, al menos para mi; en el apartado de tratamientos tópicos incluye el 5 fluoracilo (el Efudix, ya extinto en nuestro pais a no ser de que se haga en formula magistral), el imiquimod, y la liebre salta cuando leemos el DICLOFENACO AL 3% con AC HIALURONICO AL 2,5%. Tirando de la guita encuentro el siguiente articulo en español. (es el mismo articulo referenciado en la revista)
No me resisto a pegar un párrafo de los beneficios y riesgos de las mamografía que resulta desconcertante (yo a estas alturas he dejado de creer en casi cualquier cosa, incluido el ratoncito Pérez):
This Cochrane review updates a controversial 2001 review that concluded that mammography at any age is unjustified. This updated review concludes that the large randomized trials of mammography conducted in the past 40 years indicate that mammography can reduce breast cancer mortality by 15 to 20 percent. However, the authors remain skeptical about the balance of benefits and harms from mammography at any age. False-positive mammography results are much more common than true positives, and there is a potential for the overdiagnosis of nonaggressive or more-advanced, but indolent, forms of ductal carcinoma in situ (DCIS).

NECESITO VUESTRA OPINION.

Como reseñé desde el principio, este blog esta pensado para que sirva de comunicación con los residentes del área 6 de Madrid. En las próximas jornadas de tutores de la CAM nos disponemos a decidir qué aspectos de las 10 áreas de competencias que indica el nuevo programa de la especialidad, serán evaluadas en un futuro próximo. Y en segundo lugar, cómo llevar a cabo dicha evaluación.

Me gustaría, antes de la reunión del dia 4 de octubre, saber la opinión de los residentes en estos dos puntos.
En el apartado de "Razonamiento Clínico" (es es el que me ha tocado coordinar), se incluyen las siguientes competencias a desarrollar:

• Aplicar los principios del razonamiento clínico y toma de decisiones a los problemas presentados en la consulta del médico de familia.
• Decidir un plan de actuación adecuado al problema presentado y a las características del paciente.
• Elaborar un pronóstico de la enfermedad.
• Conseguir una adecuada adherencia al plan de actuación acordado.

Por favor ¿Me podríais enviar un correo con la competencia que creáis más importante de entre las 4 anteriores?

En segundo lugar ¿Cómo os gustaría ser evaluados? Por favor elige una de las siguientes opciones:

• Analizar los casos atendidos en consulta, teniendo en cuenta cómo influye en ellos el enfoque de la atención primaria y el conocimiento del contexto del paciente. (analizar 10 casos al azar).
• Analizar la variabilidad inter e intraindividual. (analizar 5 consultas por el mismo motivo y analizar la variabilidad en la respuesta dada y el razonamiento clínico seguido).
• Describir 2 ó 3 casos con el mismo diagnostico y diferente pronostico, analizando los factores que inducen a esa diferencia.
• Resolución de caoas por ordenador.
• Analisis de incidentes criticos.
• Analizar casos de buena y mala adherencia al tratamiento y discutir cuales son sus causas posibles.

Os agradezco vuestra participación. Será de gran ayuda, llevar la voz de los residentes del área 6 a las Jornadas. Por supuesto los de otras áreas son bienvenidos.
Gracias.

¡QUE PELIGRO TENEMOS!

En estos dias estamos realizando un curso en la Agencia Lain Entralgo sobre gestión del riesgo. Cuidadito con nosotros que tenemos mucho peligro.
Ayer nos dieron una serie de bibliografia que podeis consultar en las siguientes direcciones:

1.- World Alliance for Patient Safety de la OMS.
2.- La seguridad del Paciente en 7 Pasos.
3.- Agency for Healthcare Research and Quality.

Por último uno de los videos de la AHRQ en youtube.

AUTOCONTROL.

Hace unos días leía un articulo sobre la aplicación del automanejo de enfermedades crónicas y según iba avanzando me daba cuenta de dos detalles fundamentales en cuanto al autocontrol. Primero que pronto veremos estrategias de autocontrol en nuestras consultas por que resultan más baratas y eficientes. Segundo que están directamente relacionadas con el grado de educación de la sociedad.

Podríamos decir que existe suficiente evidencias para recomendar el automanejo y autocontrol de la anticoagulación, ya que existe dos metanalisis que lo avalan; pero tiene truco. Este, consiste en que en torno al 60% de los pacientes rechazan el autocontrol y entre los que aceptan la intervención, una media del 22% no llegan a pasar el "examen de aptitud", por lo que los pacientes que han sido seguidos en estos ensayos clínicos son superpacientes, que al final tienen incluso menos complicaciones que los que siguieron el control convencional por sus médicos. Lo que quiero decir es que la población estudiada no es la misma.

El autocontrol si que ha demostrado ser eficiente en otras situaciones como al asma, la insuficiencia cardíaca, la HTA o la diabetes tipo I (es interesante la planilla que utilizan en el articulo del PLOS sobre autocontrol en insuficiencia cardíaca, en la que el paciente decide aumentar la medicación o no, dependiendo del peso o los edemas). Os envío el articulo en pdf.

Roberto y yo estamos empeñados en medir la educación médica de nuestra población y pronto os propondremos participar en este estudio.
Ya veremos si podemos aplicar pautas de autocontrol en nuestra población.

VARENICLINA Y AGUA DEL GRIFO.

Por el momento solo había leído una revisión que hacía (creo recordar) el Colegio de Médicos Escoceses sobre la vareniclina, donde se aseguraba que era mejor que lo anterior en el mercado para dejar de fumar. Ahora esta misma idea la podemos ver plasmada en una revisión sistemática de la Cochrane.
Hace un año aparecía en una revista (creo que fue un JAMA) un articulo que demostraba que el consejo que solemos dar a los pacientes tras una cirugia sobre que no se mojen la herida en los próximos días no tenia ningún fundamento, sino que más bien era justo lo contrario; las heridas no solo no se "reblandecian" ni aparecían mayor numero de dehiscencias sino que tenia menor numero de complicaciones infecciosas. Pues bien otra revisión sistemática de la Cochrane asegura que el agua del grifo (si es potable) es tan buena como el suero u otros preparados que solemos utilizar.

UNA PAGINA SOBRE FALACIAS MÉDICAS

A veces el paciente acude a la consulta preguntándonos nuestra opinión sobre tal o cual tratamiento, normalmente revolucionario. A menudo desconocido por la obtusa clase medica.
Análisis que determinan qué productos le engordan, la utilización de tal o cual planta para las enfermedades más insospechadas, que si el quiropráctico/fisioterapeuta me desmontó los tendones o me colocó la columna, etc.
La página quackwatch, hasta ahora siempre ha tenido información veraz sobre lo que me preguntaban. Ya me direis si es de vuestra utilidad en situaciones semejantes.

CALIDAD DEL HUESO. UNA PALABRA VACIA.

Acabo de leer un articulo en el que en menos de dos paginas explica claramente la falacia de la relación entre densidad de masa osea y riesgo de fractura y el poco peso que tiene como factor de riesgo de fractura. El titulo es revelador: "calidad de hueso: una palabra vacia".

Otro articulo relacionado, es el que habla del ejercicio fisico como modo de prevenir las fracturas (del mismo autor y en la misma revista).

FARMACONOTAS DE LA CAM

Desde el año 2006 están en la red las farmaconotas que elaboran algunas áreas de salud de la Comunidad de Madrid en el siguiente enlace.
Me ha sorprendido no ver al servicio de farmacia de nuestro area entre las que colaboran en esta publicación, por que a todos nos consta que realizan farmaconotas muy buenas.

También adjunto un articulo del Family Physician que trata sobre la sensibilidad, especificidad y valores predictivos de los anticuerpos que habitualmente solicitamos en pacientes con sospecha de enfermedad celiaca. Realmente varian mucho de unos a otros.

DOS ARTICULOS Y UN DESPROPOSITO.

HOJAS DE KAVA


Hace unas semanas lei un correo de MEDFAM de Rafael Bravo preguntando sobre una planta llamada Kava; hacía referencia a un articulo del Family Physician donde se asegura que existen suficientes evidencias para asegurar que es eficaz en el tratamiento de la aniedad y hace un repaso del tratamiento con plantas en la ansiedad: "Herbal and Dietary Supplements for Treatment of Anxiety Disorders" (que podéis descargar en el pdf de abajo).

Por otro lado, la polémica continua sobre si las cifras bajas de colesterol hacen aumentar el riesgo de cáncer: Meta-analysis says low LDL cholesterol may be associated with greater risk of cancer.
(Según el metanálisis si aumenta)

Por último una noticia que debería haber aparecido en la prensa el 28 de diciembre, pero que lamentablemente es cierta. Primero en "La Vanguardia", después en "El Mundo" y ahora en "20 minutos": Suspenden el empleo a un doctor en Gijón por trabajar demasiadas horas.
Inaudito. Vivir para ver.

SAFETY DRUG UPDATE DE SEPTIEMBRE.

Sancho Panza es tratado por el médico en su ínsula.
Yeates Hurlstone, Frederick (Gran Bretaña, 1800 - 1869).

Esta mañana me ha llegado la noticia de la publicacion del Safety Drug Update de septiembre (el segundo editado hasta el momento) y leyéndolo me han sorprendido varias cosas.
La duloxetina (Cymbalta) tiene 3 indicaciones aprobadas. Depresión, neuropatía diabética e incontinencia de esfuerzo. Esta ultima comercializada con un nombre diferente. Es peligroso mezclarla con ciprofloxacino. Al parecer se están declarando casos de ideas suicidas y suicidios en su periodo de disminución de dosis o retirada.

El lunes pasado me decía un paciente en la consulta, que la pastilla que le había dado para realizar una prueba (test de supresión de cortisol con la toma de 1 mg de dexametasona a las 23 horas del día anterior a la analítica), le había producido casi una crisis de ansiedad. En este mismo boletín habla sobre los efectos secundarios, frecuencia y severidad de los síntomas psiquiátricos debidos a los tratamiento con corticoides.

Por ultimo me llama la atención (no lo sabia) la recomendación que dan, de que no se utilice la desmopresina en spray nasal (¿minurin?) en la enuresis. Parece que es preferible la presentación en comprimidos por que se declaran menos casos de hiponatremia grave con esta presentación.

TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO COMBINADO.

Hay veces en que uno se sorprende en la consulta ante determinados tratamientos, y se pregunta si tendrán algún fundamento.
Hace unos días me preguntaba un compañero qué opinaba de las mezclas de antiagregantes y aunque estamos acostumbrados a verlas en pacientes a los que se les ha puesto un stent, no supe qué responder en cuanto a su fundamento científico.
La respuesta esta en el siguiente documento que adjunto. Un "información farmacoterapeútica de la comarca" del Osakidetza.
Todas sus indicaciones y las mezclas posibles, con sus evidencias.

NOVENA Y DECIMA PERLAS DE LA COCHRANE.

Se acabaron las vacaciones.
No se si sabeis que ya han salido las últimas perlas de la Cochrane ( la 9 y la 10). Si no os habeis suscrito a la lista de reparto, esta es la direccion: http://lists.cochrane.org/mailman/listinfo/primarycare

De cualquier modo las teneis en pdf abajo.
Bupropion y nortriptilina parecen ser eficaces a la hora de dejar de fumar, mientras que los ISRS no lo son es el titulo de la novena perla. La decima va sobre que los antihistaminicos y los descongestionantes (vasoconstrictores) no son de utilidad en la otitis media e incluso pueden ser perjudiciales.