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Hoy, como es fin de semana, solo introduciré dos vídeos de "contenido psicológico". El primero me gustaría que no lo cortéis por que el juego se descubre al final.



El segundo es solo para formular una pregunta ¿tu que harías?.
Buen fin de semana.

LECTURAS DE VERANO.

Ha salido el nuevo numero de Gaceta Sanitaria con interesantes lecturas acompañadas de sus respectivos comentarios.
Desde que me enteré de que en Nueva Zelanda las muertes producidas por el sistema sanitario son más importantes que las producidas por accidentes de trafico y que en Canada y EEUU no se quedan atrás, me interesan los datos sobre este punto. Hay un articulo que trata sobre "Los efectos adversos en la atención ambulatoria: una asignatura pendiente" y nos acerca a este problema.
Nota inquietante: ¿Tendrán peores médicos que aquí o conducen muy bien?

Tambien me ha parecido interesante el articulo "Mejora continua: El debate alrededor del PAPPS cardiovascular 2005" donde nos infunden dudas donde antes solo aparecían certezas. ¿Cuando tratar la TA en un diabético? Fijaos que no he utilizado la palabra HTA. ¿Tienen ventajas adicionales las tiazidas respecto al resto de grupos farmacologicos de primera linea para la HTA?
Se recomienda la tabla europea SCORE de riesgo cardiovascular, en vez de la REGICOR que segun el autor tiene mucho mayor apoyo científico-técnico.
En fin una perla que no podemos perdernos.

¿Los pacientes post-infartados deben recibir medicación gratis en prevención secundaria?

El aumento de las tasas de cesárea: ¿qué hacer?

Los catarros infantiles, ¿peaje obligatorio de las guarderías?

¿La mayor mortalidad por infarto en fin de semana podría explicarse por el menor uso de técnicas cardíacas invasivas? El autor da la explicación oficial y en este mismo blog (viernes 22 de junio) podéis encontrar la explicación apócrifa.

¿Más claro? Be water, my friend.

Y un largo etcétera; no nos faltará lectura este verano.

Acaba salir el nuevo Therapeutics Initiative del grupo de HTA de la Cochrane. "Using Framingham for primary prevention cardiovascular risk assessment". Sinceramente no lo he leido tadavia pero se trata de una de esas lecturas que no suelen defraudar.
Al hilo de esto, comentábamos hace unos dias con Montse la importancia de tener argumentos con los pacientes fumadores a los que recomendamos dejar el tabaco. A mi me parecía útil imprimirle su riesgo cardiovascular concreto, fumando y dejando de fumar.
Si hiciésemos una encuesta entre la población posiblemente tendrían como prioridades el control del colesterol o la HTA versus fumar. Las tablas informatizadas nos permiten "convencer" al paciente de que sacará mayor rentabilidad dejando de fumar y que coma tocino si es lo que le gusta (es una exageración).
Os adjunto una de estas tablas (hay muchas) por si es de ayuda en vuestras consultas.

UN POCO DE TODO TRAS EL FIN DE SEMANA.

A través de una lista de correo de farmacéuticos, Mariano Madurga nos avisa de la celebración de una nueva jornada sobre cuidados paliativos que se celebrará en el Ministerio de Sanidad y Consumo en Madrid. La información AQUI.
También me ha llamado la atención un articulo holandés sobre que debemos elegir domperidona en niños en vez de metoclopramida para inhibir vómitos, por tener menos efectos extrapiramidales ; disponible en el nuevo boletin de farmacos de la OMS.
En mi periodo de residencia cada uno de mis compañeros tenia una revista asignda para revisarla y dar "alertas bibliográficas". A mi me toco el NEJM y en el verano del 96 apareció un estudio en el que avisaba de la utilización de misoprostol y metotrexatre como mezcla de fármacos abortivos en paises pobres (sobre todo Brasil) y con una eficacia similar a la RU-486; pues bien ahora me llega a través de BMJupdate haciendo referencia a otra revista (Lancet) un estudio en el que se refina un poco más la misma idea.

LO QUE DA DE SI UN TOBILLO

Ayer asitimos en el centro de salud de Galapagar a una interesante sesión sobre esguinces de tobillo.
Me llamaron la atención varias cosas. La primera fue el pasar de puntillas sobre la regla de Otawa. Solo apunté alguna cosa al respecto, pero no me pareció elegante polemizar con un invitado, que lo hace con su mejor intención. Solo decir que la regla de Otawa tiene una sensibilidad cercana al 100% y que no se ciñe a pacientes mayores de 55 años (aparecía en una de las diapositivas). Es decir, si la aplicamos, haremos radiografías a muchas personas que no tienen fracturas, pero al menos no se nos escapará ninguna. Evitaremos un % importante de las radiografías si la alternativa es hacerla al 100% de los pacientes con sospecha de esguince de tobillo.

La segunda cuestión llamativa fue que la RMN se postula como la mejor técnica posible para el diagnostico de esguinces de tobillo, pero que al no disponer de este recurso de forma rutinaria (¿como en otros sistemas de salud?) no se hace.
Vuelvo a recomendar la lectura de la entrevista a Barbara Starfield donde desgrana como la tecnologia acabará con la salud ("La tecnología está a punto de destruir la salud...¡porque se usa mal!" dice al finalizar la entrevista) y con los sistemas de salud, añadiría yo.

Comienzan a aparecer resultados sobre la angioplastias percutaneas en las coronarias con datos contradictorios en el NEJM. Tambien podeis acudir al siguiente blog donde ante un estudio que parece decir que se deben contratar mas cardiologos los fines de semana, si lo estudiamos un poco, lo que nos dice es que una vez introducida una técnica aumentan exponencialmente los costes sin modificar la mortalidad siguiendo la ley de rendimientos decrecientes. (Julio eres un crack).

Hace dos años me invitaron a hablar sobre telemedicina en la Universidad Internacional Menéndez Pelayo de Santander. El curso iba sobre e-salud pero una vez comenzado, nos dimos cuenta de que el curso tomaba derroteros diferentes. Se proponían estrategias para evitar que los sistemas de salud quebrasen. Todos los ponentes (médicos, ingenieros, responsables de asuntos sociales, etc) estaban seguros, a la luz de las cifras, de que esto sucederá en no mucho tiempo, precisamente por el aumento de los costes.
Valentin Fuster recomendaba estrategias de prevención primaria contra la obesidad; el responsable de Siemens para Europa, una mezcla de nuevas tecnologías (nanotecnología, telecomunicaciones, etc), pero todos coincidían en que primero caerán los sistemas de salud PRIVADOS.
No me voy a extender mucho sobre este tema por que no quiero aburrir, pero si lo pensais un poco os llevará indefectiblemente al problema de los costes y que no se pueden trasladar estos, constantemente al consumidor, por que como toda empresa necesita de una "masa critica" de contribuyentes para ser rentable (¿de la RMN para el esguince de tobillo?).
En mi declaración de intenciones de este blog, apuntaba que siempre daríamos una visión desde la atención primaria, no se si será la correcta o si la comparte alguien más . Por el momento es la mia (la sinestesia en este momento, me induce a pensar en un libro de Ortega titulado "El Espectador" en el que años antes que Einstein, ya hablaba de la relatividad de las cosas).
Vuelvo a recomendar la entrevista a Barbara Starfield.

SALUDA Y SONRIE. HOY PUEDE SER UN UN GRAN DIA.

Una de las cosas que me han sorprendido en mi nuevo destino, es que los pacientes se "descolocan"al principio, ante una entrevista clínica estructurada.
Esto me da pie (aunque no tiene mucho que ver, pero estas son las cosas de la sinestesia) a proponeros la lectura de un articulo publicado en el BMJ hace dos años, en el que un estudiante de medicina en Nueva Zelanda realizó un estudio, en el que determinaba las preferencias de los pacientes en cuanto a vestimenta de los médicos. Concluía que era poco importante la indumentaria, dentro de un orden, pero lo que si era determinante es ir "armado" con una sonrisa ante el paciente.
A través de la lista de MEDFAM (posted by Rafael Bravo) también he tenido oportunidad de leer un articulo en el JAMA del 11 de junio, en el que se nos anima a estrechar las manos de los pacientes. Punto que ya venia haciendo con unos si y otros non (como los pimientos de Padrón) y parece que es la comunicación no verbal la que nos induce a no estrechar las manos a todos . Si queréis el articulo completo solo tenéis que enviarme un correo o mejor aun, ir pidiendo vuestras claves a la Agencia Lain Entralgo. (De esta forma no acabaré preso)

OIGO RUIDOS

Hoy solo voy a colgar un articulo del Boletín Terapéutico Andaluz sobre acúfenos y medicamentos que en 3 páginas nos pone al día de tan inespecífico síntoma.
La frecuencia de presentación es considerable y la pregunta que me he hecho tras leerlo es, si no seré yo el que los produce (ver apartado de fármacos capaces de inducir acúfenos).
Bueno ya puestos a colgar, tambien adjunto la direccion de un documento (solo para consultar, por que son 74 páginas) que nos dice que medicamentos podemos utilizar en la lactancia, asunto que nunca tengo nada claro cuando la paciente me pregunta. Monografia. Medicamentos y Lactancia

SESIONES EN CPH

Pido disculpas por haber tardado tanto en introducir contenidos en el blog pero las truchas del rio Cuervo no me han dado tiempo para nada más.

Ayer me invitaron a dar una sesión en CPH y he de decir que ha sido un placer. (Podéis consultar la sesión en este blog en "sesión continua.HTA" del 18 de mayo).
Recuerdo que cuando fui residente en este hospital me daba un poco de envidia de los residentes de otras especialidades. Tenían un servicio al que estaban adscritos, incluso algunos hacían guardias en sus plantas y por supuesto hacían sesiones clínicas.
Es importante que estas sesiones de familia continúen, para lo cual yo me ofrezco y estaré encantado de asistir, si me invitáis de nuevo.
Salió a colación una posible sesión sobre la invención de enfermedades (mongering disease tan de moda en estos tiempos) y que perpetraré en cuanto me digáis. A propósito de esto, y a través de una lista de correo de farmacéuticos, a llegado a mis manos una ponencia de un congreso de marketing celebrado en Barcelona que ilustra como "nos venden la moto" la industria farmacéutica.
Los médicos de familia tenemos que aumentar nuestra autoestima, por que lo que hacemos es mucho más difícil que la tarea de otras especialidades. La gestión de la incertidumbre y el dominio de las palabras tanto para el diagnóstico como para el tratamiento son características de nuestra especialidad, muy difíciles de aprender y a veces de transmitir (la primera idea no es mía sino de Barbara Starfield y añadía que nos deberían pagar el doble que al cardiólogo, por poner un ejemplo de alguien bien pagado en los EEUU. Ver entrevista AQUI).

DONDE DIJE DIGO, DIGO DIEGO

Como sabéis hace unas semanas hubo mucha polémica en torno al metanalisis publicado en New England Journal of Medicine sobre la cardiotoxicidad de la rosiglitazona, con múltiples secuelas en forma de editoriales en la misma revista.
Pues bien, ahora resulta que publican un estudio preliminar de un ensayo clinico en el que se puede leer: "There was no evidence of any increase in death from either cardiovascular causes or all causes. Rosiglitazone was associated with an increased risk of heart failure. The data were insufficient to determine whether the drug was associated with an increase in the risk of myocardial infarction".
Accesible a traves del NEJOM del 5 de junio o pinchando AQUI.
El espectaculo no ha hecho nada más que empezar.

SOLO PARA RESIDENTES

Cuando era residente en Puerta de Hierro a veces me preguntaba qué haríamos en el centro de salud. ¿Pasar consulta e intentar catalogar enfermedades? Esto es lo que hacíamos en el hospital y para lo que nos estábamos "entrenando". Pero ¿y cada cuanto tiempo debíamos hacer las revisiones? ¿existe algún estandard? ¿Existe un mínimo de calidad en la atención al paciente-"norma técnica mínima"?
Básicamente, la enfermería en el hospital se dedicaba a realizar lo que transcribíamos en las hojas de tratamiento pero ¿y en atención primaria? ¿están delimitados los trabajos, las revisiones, los cometidos en la educación para la salud?
Sinceramente era algo que me intrigaba y en ocasiones me quitaba el sueño. Al trabajo en el hospital le había cogido el truco y no se me daba mal pero ¿y en el centro de salud?
En ese momento hubiese agradecido haber tenido a mano el documento que hoy adjunto: La famosa y nunca bien ponderada Cartera de Servicios.
Documento que aunque básico responde a gran parte de las preguntas planteadas.

UN NUMERO PARA RECORDAR

Os envio un vídeo promocional del servicio de emergencias británico que es paradigma de la accesibilidad.

LA IMPORTANCIA DEL ANALISIS "POR INTENCION DE TRATAR"

Me gustaría comentar con vosotros algunas revisiones de la Colaboración Cohrane que me han llegado a través del servicio del BMJUPDATE, una utilidad del BMJ que te permite obtener una selección de artículos, que otros médicos de atención primaria de todo el mundo han estimado interesantes. Mi amigo Antonio Saenz me lo recomendo y doy fe de su calidad y versatilidad.

La primera revisión (todavía no disponible en español) nos viene a decir que no se puede recomendar con un nivel de evidencia importante el uso de probióticos en niños para prevenir la diarrea secundaria a utilización de antibióticos. pero lo que más me ha llamado la atencion es: "Probiotics show promise for the prevention of pediatric AAD. While per protocol analysis yields treatment effect estimates that are both statistically and clinically significant, as does analysis of high quality studies, the estimate from the intention to treat analysis was not statistically significant."
Una vez más el análisis por intención de tratar nos echa por tierra lo que en un principio puede parecer estadísticamente significativo en un ensayo clínico (el análisis de lo que sucede en TODOS los pacientes, incluidos los perdidos en el camino). Podéis encontrarlo en: Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea.

El siguiente es: Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome por el momento tampoco en la Cochrane en español a través de Ministerio de Sanidad (gratis, vamos). Donde nos viene a decir algo que ya percibíamos y es que la infiltración de corticoides en el síndrome del túnel del carpo es más eficaz que cualquier otro tratamiento, lo que no nos esperábamos es que no fuese mejor al mes de la infiltración, y que estamos perdiendo el tiempo volviendo a infiltrar ( de hecho nos volvemos a citar al paciente a los 15 días para valorar como va y proponer o desestimar una segunda infiltración).
Gracias a todos por la fiesta de despedida de anoche, especialmente (y creo que todos estaréis de acuerdo) a Eduardo que sin duda saber hacer que estos momentos sean especiales.

CAJON DE SASTRE.

Hoy el dia viene cargado de información y lo cierto es que no se por donde empezar.
Comenzaré felicitando al Dr Julio Bonis (residente de familia de la Concha) que nos manda a la lista de correo MEDFAM una publicación suya muy interesante de un caso de wiitis, nada menos que en el New England Journal Of Medicine. Tambien nos avisa de las multiples e insospechadas nuevas formas de wiitis en el futuro.

Del blog de Rafael Bravo y tambien enviado a la lista de MEDFAM una publicacion que habla de los conocimientos médicos (escasos) que tiene la población de un estudio realizado en Suiza, y que si convenzo a algún residente podríamos hacer aquí (para comparar). Disponible en Biomedcentral.

Por último dejo colgado del blog un articulo que trata sobre las interacciones entre plantas y medicamentos, que encontré buscando a propósito de un caso de alteración de hormonas tiroideas y consumo de diferentes tés de colores, tan de moda hoy día (te rojo, verde, blanco, negro, etc).

FAQs

Hoy me ha dado por colgar el programa de la especialidad, que seguramente ya conocéis bien, pero me ha parecido que nunca esta de más, saber que esta en algún sitio y poder consultarlo de vez en cuando.

GIRA, GIRA...

Once vueltas al sol he dado en Pozuelo.

Hoy ire por Colmenarejo y conoceré a mis nuevos compañeros, mientras disfrutamos una sesión sobre hepatitis C.
Lo único que me sugiere es el tango de "Gira", pero como es un poco triste y tengo la lágrima fácil, os envío otro un poco más acorde a los tiempos que corren, pero no menos desgarrador: "arroz blanco".
Va por uztedez.

Y LE DISPARARON EN LOS BBs. ¿QUE BBs?

Después de que el Lancet (documento adjunto) publicase que los betabloqueantes deberían ser apartados de la primera linea de armas terapéuticas contra la hipertensión (por el aumento en la incidencia de diabetes, cuando curiosamente en el UKPDS los pacientes fueron sistemáticamente tratados, si eran hipertensos, con atenolol o enalapril) y que la guía NICE lo corroborase suprimiéndolos como fármacos de primera linea, aparece el ínclito Australian Prescriber (el de febrero) para poner un poco de cordura y aportar un poco de luz en este lio de cifras.

MENSAJE EN UNA BOTELLA DESDE LAS ANTIPODAS.

Acaba de salir el Australian Prescriber. Revista que no suele tener desperdicio. Normalmente no tenemos mucho tiempo para leer y ser críticos con la literatura medica, por lo que tenemos que separar el grano de la paja y elegir literatura que no se pierda en discusiones sobre sexo de los ángeles. A mi juicio esta es una de ellas.
Me ha parecido interesante, por que nos induce a la reflexión, el articulo sobre "competencia de nuevos prescriptores" que va dirigido a la enfermería de otros países están comenzando la experiencia de tener capacidad de recetar. De forma muy resumida: pierde la oportunidad de decir algo nuevo sobre el EPOC en su tercer articulo, nos plantea si la metformina pronto se utilizara en vez de insulina en la mujeres embarazadas, hace una revision del manejo del dolor dental y sus causas.
En la revisión de nuevos fármacos solo decir que de novedoso pone que el Olmesartan al igual que los IECAS puede producir tryple whammy.
Coincidiendo con la publicación del Australian Prescriber sale tambien el boletin de reacciones adversas a medicamentos del sistema de salud australiano ("inventor del tryple whammy").
Solo decir que las hierbas, por ser naturales, no dejan de ser potencialmente tan dañinas como los farmacos convencionales (Black Cohosh-que es la cimifuga- and liver toxicity. An update).

Y esto me recuerda el articulo del año pasado del Annals en que un ensayo clínico aseguraba que la cimífuga, las isoflavonas, etc no solo no mejoraban los síntomas menopaúsicos a los 3 y 6 meses sino que incluso los empeoraban a los 12 meses de tratamiento (los fitoestrogenos compiten con los estrógenos propios de la mujer por los receptores estrogénicos de tal forma que al comienzo de la menopausia es cuando no deberiamos dar fitoestrógenos. Por que los pocos o muchos estrógenos naturales serán menos eficaces al tener que compartir receptores. Y es cuando más son utilizados).